Назад на 1 страницу
бросаем пить
=====================
самовоздействие
дневник
анкета
карта
словарь
=====================
на правах рекламы
=====================
=====================
|
|
Курс занятий по самоизбавлению
от алкоголя.
Карта обследования.
1.
Ф., И., О. 2. Возраст 3. Образование 4. Специальность. 5. Должность 6. Место работы 7. Состав семьи 8. Прямые родственники: алкоголики 9. Стаж потребления алкоголя 10. Предпочитаемые алкогольные изделия 11.
Обычно потребляемые изделия в настоящее время 12. Среднесуточное употребление
алкогольных изделий (название и количество) 13. Среднемесячные расходы
на спиртное: а) денег б) времени на его приобретение в) времени на
его употребление 14. Возраст, при котором: а) начато употребление спиртного б) наступило пьянство в) наступил алкоголизм 15. Стадия алкоголизма: а) предполагаемая б) действительная 16. Число попыток избавиться от алкоголизма: а) самостоятельно б) по настоянию родственников в) под другим воздействием г) путем лечения амбулаторно и стационарно. 17. Число приводов: а) в милицию б) в медвытрезвитель. 18. Количество наказаний за увлечение спиртным: а) административных б) увольнений в) разводов 19. Заболевания, приобретенные
в связи с употреблением спиртного 20. Другие хронические заболевания: 21. Самочувствие перед обследованием (нужное подчеркнуть): сонливость, усталость,
головная боль, недомогание, повышенная температура, отрицательные эмоции, психическое
заболевание. 22. Дополнительные сведения о самочувствии 23. Переносимость
боли (подчеркнуть): отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая, очень плохая. 24. Переносимость голода (подчеркнуть): отличная, хорошая, удовлетворительная,
плохая, очень плохая. 25. Вредные привычки и недостатки, от которых хотите
избавиться: 26. Цель занятий (подчеркнуть): приобретение способности умеренно
выпивать; временное воздержание от употребления спиртного; пожизненная трезвость;
успокоение родственников или администрации; знакомство с методом, любопытство.
Подпись:_____________ Дата заполнения:
|