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2005.07.03
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カテゴリ: カテゴリ未分類
テレビで久しぶりに「特命リサーチ200x」をやっていたので、見ていました。
話題は最近起きている航空機事故、トラブルのことでした。航空機事故、トラブルは半分以上が機械ではなく人為的なミスだそうです。それを総称して「ヒューマンエラー」というらしく、認識や判断で誤る「ミステイク」と動作で誤る「スリップ」にわけられるそうです。「ミステイク」は普段慣れていることを違う場面になってもそのまま行ってしまうこと、「スリップ」は普段体で覚えている行動を突発なことがあったことにより忘れてしまうことと説明していました。
事故、トラブルを防ぐには、やった本人を責めるのではなくなぜ起こったのか原因を追求して共有することといっていました。
これは普通の仕事でも同じことでミスしたら防げるようなシステムをつくることができるか、原因を追求してそれを2度と起こさないようなことができるか、がトラブルを防ぐための1番の方法と思います。
私たちとしては、事故が起こったとき誰が悪いのかだけの報道で本質が見えなくなってしまわないように、本質を見抜くことが大切と感じました。





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最終更新日  2005.07.03 21:46:06
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