医療報道を斬る

残液と消毒綿容器からセラチア菌検出　三重・点滴事故
2008年6月19日13時31分　asahi.com

　三重県伊賀市の診療所「谷本整形」（谷本広道院長）で鎮痛薬の点滴を受けた患者が相次いで体調を崩し、１人が死亡した医療事故について、三重県は１９日、同診療所で汚染された点滴液による院内感染だったと断定した。１５人の患者が出た９日の被害について、 患者の血液 や使用済みの 点滴液の空容器の残液 、 点滴液の調合の際に使う消毒綿の容器から 同じ種類のセラチア菌を検出。 消毒綿の汚染と点滴液の長期の室温保管で、点滴液内に菌が増殖した ことが原因としている。

　県保健環境研究所による検査で、９日に点滴を受けた患者６人の血液、点滴液の容器７パックの残液、消毒綿の容器から、セラチア菌の一種、「セラチア・リクファシエンス」が検出された。

　県によると、同診療所では点滴液を調合する際、点滴容器の注入口を消毒綿でふいていた。消毒綿には、アルコールではなく、 本来１０～５０倍に薄めて使う消毒液「グルコン酸クロルヘキシジン」を千倍にして使っており、県は殺菌効果がなかった可能性が高いとみている 。消毒綿は日常的に作り置きされ、看護師らは、 素手で脱脂綿をつかんで 容器の中に入れて作っていたという。不衛生な環境での点滴液の作り置きが常態化していたとみている。

　看護師らは作り置きした点滴液が少なくなると追加で調合。 診療終了後の余りは捨てずに、日常的に冷蔵庫でなく机の上で保管して翌診療日に持ち越していた 。７日以前に作られ、月曜日の９日に持ち越されたのは２０本以上あった。ただ、 点滴液に調合日の記載がなく、何日に調合されたものか分からないという 。