境界性人格障害(3)

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† B O R D E R L I N E †

参考資料：境界例、見捨てられる恐怖、リストカットシンドローム、リストカット、境界例と自己対象

　もともとは神経症と分裂病の間（境界）である、
というところから始まった境界例概念である。

分裂概念をできるだけせまくとろうとする動きの中から、分裂病類似の病状を呈しているが、
かならずしも分裂病に入れがたい症例が注目されるようになってきた。

偽神経症性分裂病などの概念がこれにあたる。

　「重症対人恐怖症」や「思春期妄想症」の、
「自分の身体的欠陥のために他者に不快の念を抱かせ、そのため忌避される」という観念を抱く一群の患者に注目し、
一見関係妄想とみえる病者の悩みを、分裂病者の被害妄想と区別して、
状況限定的仲買妄想として取り出した。

つまり以前なら分裂病と診断されたかもしれない患者たちに別の診断をつけることを可能にしたのである。

また、分析家たちが一見神経症とみえる患者たちへの精神分析治療がときに失敗するのを観察した。

　そこで「境界状態」という概念を提出し、神経症と精神病が必ずしも相互排除的な診断ではなく、
一過性に時には永続的に白黒のつかない移行状態があることを認めた。

境界状態という用語を診断用語としてすすめたのではなく、個々の症例の自我の防衛、
適応的手段と本能的自我解体的力とのあいだの均衡を力動的に評価し、
防衛、適応機能を保護、強化する治療の必要性を強調したのである。

　こうして、精神分析的治療と一般臨床医の行う支持的精神療法や入院治療との距離が近づいた。

　また最近では、境界パーソナリティ障害とうつ病との関連性が注目さてている。

　まず、精神病質を反社会的傾向を持つ性格障害だけではなしに種々の神経症や不安定な人たちまでも含むものとして考えていたころには、
当然、境界患者はこの精神病質に含まれていたであろう。

　その後、精神病質＝反社会的傾向を持った性格障害の時代となると境界患者は精神医学の領域から排除されてしまうことになった。

その結果、この種の症例はもっぱら精神分析医の観察にゆだねられることになったようにみえる。

　そのなかで、これらの患者はみたところ神経症的で精神療法に非常に熱心なのだが、
実際に治療してみるとひどく治療抵抗性で、時には精神病性の破綻さえきたす経験から、
この種の患者は要注意人物としての認識がなされるようになった。

つまりこうした症例に関しては、神経症の仮面をかぶった精神病の症例であるから、
精神療法に導入する時は用心すべしといった警告の意味での注目がなされるようになったわけである。

「衝動性格」、「神経症的性格」、「ボーダーライン神経症」、「ａｓ－ifパーソナリティ」

　絶えることのないびまん性不安（汎不安）とそれを基盤にして起こる多様な神経症症状（汎神経症）、
一過性の精神病、激しいアンビバレンス、感情障害、
思考障害＝この種の患者を分裂病圏のものと考えていた。

　一方、この種の症例は、神経症か精神病かといった柔軟性のない古典的診断学では治療に限界があるという考えもなされた。

境界例と呼ばれる病態には、たとえば軍隊の本隊に匹敵する深い退行的な部分と前衛隊に匹敵する退行的でない部分とがあって、
表面に現れる種々の神経症状態は、本隊の退行的部分を守る役割をする構造になっていると考え、
これらの退行部分は、ロールシャッハ･テストや自由連想法などの無構造な状況におかれると露呈してきやすいとした。

当時支配的であった潜在性の精神病ないしは分裂病という考えにならって、
これらを精神病症例と考えていたことは確かである。

本体が精神病だとすれば精神分析の対象ではなく精神医学にゆだねるべきであるという考え方が支配的であった当時の精神分析家に、
境界例治療の通行手形を与えた。

その後、境界例が、1960年代後半までもっぱら精神分析の世界で扱われ、論じられることになったことは、
このことを示している。

　「境界状態」－境界例の本質を精神病と考える立場と一つの臨床単位を考える立場を両極に、さまざまな立場から色々な討議が沸騰した。
しかし、大勢は境界状態へと傾いていった。

　その後1950年代後半から60年代前半にかけた精神分析の世界での議論は、これらの症例のもつ同一性形成の障害に目が移った観がある。

「同一性障害」、「同一性拡散」、「偽りの自己」、「基底欠損」

　人生早期の発達障害としての同一性ないしは自己形成の問題とみる流れが定着していった。
もっぱら精神力動的な境界論が発達した時期といえる。

境界例入院患者の行動に関する体系的な実証的観察を統計的に処理することを通じて、
「境界症候群」を示した。

同一性の障害という共通の特徴をもった、かなり安定した状態軍であると力説し、
これらを精神病との境界群、中核群、ａｓ－ｉｆ群、神経症との境界群の四つの方に分けることができるとした。

状況によって変化しうる移行状態と考えられていた部分を構造化してみせ、
それがかなり特異な水準で安定した機能を維持する人格構造であることを突き止めた。
これを「境界性人格構造」と名づけた。

　その後、まず、軽症例を中心にした精神療法の経験が積み重ねられた。神経症的人格とは違った水準、
イド、自我、超自我といった精神装置を備えた人格より低い水準で機能する安定した人格構造に関する論議が盛んになった。

自己愛性人格障害に関する理論と治療論が境界例の外枠をはめるような形で論議され、
人格障害としての輪郭が明確になっていった。

診断基準の作成。

DSM－IIIの境界患者診断面接。

第三の生物学的研究への扉。

臨床遺伝学的研究、境界例に特有な生物学的マーカーの探索、薬物療法などを通じた境界例研究。

　そのなかで、境界例は分裂病よりもうつ病のほうに近いのではないかという視点が見られ始めた。

1980年代－「境界」… 分裂病との境界、うつ病との境界、人格障害としての境界例、
精神力動的な人格構造としての境界構造

一見神経症的でありながら、実際に治療してみると精神病性の破綻をきたす一群の症例としての境界例を、
基本的には潜在性分裂病と考えていた。
精神病性の症状よりも不安定性、抑うつ、衝動性などのほうがこれらを特徴づける基本症状ではないか。

人格障害という概念へ展開点となった潜在性分裂病という考え方は、臨床遺伝学的研究の中で引き継がれることになった。

それぞれ境界性人格障害と分裂病性人格障害として境界例という言葉が二種に使用されている状況。

境界例研究が、最初の20年間、分裂病との類似性を記載するのに熱心であったとすれば、
その後の20年あまりはうつ病との関連を探求するのに熱心であった。

一過性ないしは部分的精神病に代わって、怒り、慢性抑うつ、
空虚感、自傷傾向、不安定な感情といった感情障害が境界例症候学の重要な一角を占めるようになった。

一般に境界例といわれるある種の患者を特殊なうつ病として扱い、内因性うつ病との関連さえ示唆している。
分裂病よりも感情障害が多い。

　たしかに、現実の臨床においても、境界性障害と診断される症例のほとんどがDSM－IIIの第一軸診断で大うつ病ないしは気分変調性の診断基準を満たすものがほとんどである。

うつ状態の四型に境界性人格障害を基底にもつうつ病群をおいて、
うつ病臨床で境界性人格障害の果たす役割が無視できないことを示している。

境界例をうつ病に続いて二次的に生じた人格変化、
つまり人格障害によって仮面されたうつ病という極論を唱えるものもある。

　しかしながら、うつ病との関連もまたそう簡単に結論が出るものではない。

ただ、まごうことない境界例が長い経過の中で　人格的もろさを残しながらも、
まごうことない感情病の経過をしめす症例がわずかながらも確かにあることも忘れてはならない。
うつ病親和性の性格だけではなしに、さまざまな病前性格にうつ病の生物学的ないしは心理学的過程が起こる可能性は否定できない。
境界例とうつ病の間にはどちらとも区別できない領域のあることは考えられる。

人格障害としての境界例

境界人格構造の概念。

独立した臨床単位としての位置づけ

境界性人格障害は臨床精神医学における人格障害の一カテゴリーとして位置づけられるようになった。

ほかの人格障害との重なり合い。反社会性人格障害、
演技性人格障害との重なりやすさ。
自己愛性人格障害との異同。

ことに、自己愛性人格障害は、境界性人格障害と神経症水準の人格障害との境界領域を占めるとされる病態である

一見神経症的でありながら治療していくと精神病が露呈するといったように、
表面のある人格的強さと内奥の脆弱さをとらえる古典的な層次構造論は、現在もなお生きているといわねばならない。
軍隊の「本体と前衛隊」、「ａｓ－ｉｆ性人格」、「偽りの人格」は表面の健康さの裏に本当の自己の未発達ないしは弱さをみたもの。
現実検討能力の維持と同一性の拡散。

状況のいかんを問わず、表面の強さがなにゆえに維持されないのか。

→もっとも説得力のあるのは部分対象関係という概念であろう。

人格構造の基盤に口愛的攻撃性の高まりがあって、それが十分に処理されていないため、神経症にみるような抑圧主導の防衛体制が敷けないままになっている。

したがって、自分の中の悪いもの、耐えがたいものを分裂と投影同一視とによってしょりするもっとも未熟な防衛体制を採らざるをえなくなっているが、
これが部分的対象関係の基盤になっているとした。

これが妄想分裂的ポジションを引用して発展させたもの。

不快な感情のときは、その不快な部分を対象に投影してその不快感を反映した対象の部分（一般に悪い対象）とだけ関係を結び、
快感のときは、その部分が対象に投影されてその快感を反映した対象（よい対象）とだけ関係を結ぶ。

こうした関係のもち方は、自分の思うようにばかりはいかない現実生活の中では、絶えず、
よい感情と悪い感情の間を揺れ動くことをよぎなくされ、対象関係も当然のことながら不安定になりやすい。

幼児は母親から分離する過程で母親とのこれが分離不安を乗り越えねばならないが、
このとき母親からの情緒的支持は不可欠である。
ところが、将来境界例になるような幼児の母親は、彼女自身が境界構造を持っていて、幼児の自立的行動を拒絶されたと感じて自立に必要な愛情を撤去しやすい。
彼女らは、幼児が依存的なときにのみ自分に好意をもっているとみるのである。
したがって、依存関係の中で愛情供給のさかんになる母子関係の部分と母親から自立しようとして母親の愛情撤去に見舞われて混乱を起こす母子関係の部分が統合されないままに部分的対象関係が残るというのである。

自我欠損という考え方がもっと前面に出てくるものもある。境界例の精神病理の最も基本的部分は、
抱っこし慰撫する対象をとりいれることができなかったことにあるという。
したがって、現実対象の支持を絶えず求めておかねばならず、その現実対象との関係のいかんが状態の安定を決めるということになる。

境界（borderline）－まず、現代において境界例を人格障害の軸の上に置くことに異論をさしはさむ人はまずいない。

なにがこの言葉をそれほどに有用とさせているのか。

－症状の曖昧さ、状態の不安定さがなによりも大きい。状況によって心理が動くと、それにともなって症状が変化するのである。
とくに、分離と喪失の状況にさいして、自己破壊性の退行、
精神病性の退行が起こりやすいことはよく知られたところである。

－この種の患者の求める性急な要求とそれに応えたときの患者の反応がまた特異的で、決して満足を示さないのである。

→患者像にも反映されて、治療していると患者は寄る辺なき放浪の人という印象を与える一方で、
周囲の者には何事もメチャクチャに壊してしまうものすごい甘えん坊に映るといった両極性を示す。

－精神分析で悪化するかと思うと薬物療法ではほとんど効果をみないという代物ぶり、さらには、同じ精神療法といっても、
私は精神分析家、私は行動療法家、私は森田療法家といった治療者がつくっている境界をけっして受容することのない境界人ぶりも忘れてはならない。

第一に境界患者ではおしなべて虐待と無視の体験が認められること。

第二はこの虐待と無視が他の方の人格障害に比べて境界患者に一般的であったこと。

第三は性的虐待の体験をもつ境界患者がそうでない患者に比べてより混乱した環境で生育していること。

第四は多様な児童期体験がある場合、性的虐待の果たす役割が大きいことを指摘している。

境界性人格障害の発展について外傷的な児童期、傷つきやすい体質、その後のきっかけとなる出来事の三つの部分からなるモデルを考えるべきであるとしている。

境界性人格性障害の児童期にしばしば認められる外傷や無視が
外傷性ストレス障害や解離性同一性障害の研究から得られた知見や理論の愛用を可能にし、
境界概念の変化に一役を買った。

児童期の性的虐待の背後に生じている。

境界患者が生来性にもつ過敏体質と外傷ないしは慢性のストレスがもたらす生物学的水準の反応に関して、環境反応的要因はノルアドレナリン代謝が、衝動性はセロトニン代謝が関連しているのではないかという。

治療に関しては、精神分析的精神療法の中での工夫のほかに、認知両方をはじめとした種々の新しい治療技法の開発が進んでいる。

境界性人格障害の精神療法として定評のある表現的精神療法

弁証的行動療法

対人関係療法

家族療法と個人療法を統一した統合療法

境界性人格障害を多重人格の概念を援用して多重性自己状態ととらえ、認知・分析的精神療法を提唱しているものもある。

いずれも、内的な葛藤という精神分析的視点から行動科学的視点へと重点が移る方向にあるといてよいであろう。

DSM-IV（アメリカ精神医学界・境界性人格障害の診断基準）

現実に、または想像の中で見捨てられることを避けようとする気違いじみた努力。
注：基準5で取り上げられる自殺行為または自傷行為は含めないこと。
理想化とこき下ろしとの両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる不安定で激しい対人関係様式。
同一性障害：著名で持続的な不安定な自己像または自己感。
事故を傷つける可能性のある衝動性で、少なくとも二つの領域にわたるもの（例：浪費、、性行為、物質乱用。無謀な運転、むちゃ食い）。
注：基準5で取り上げられる自殺行為または自傷行為は含めないこと。
自殺の行動、そぶり、脅し、または自傷行為の繰り返し。
顕著な気分反応性による感情不安定性（例：通常は二三時間持続し、二三日以上持続することはまれな、エピソード的に起こる強い不快気分、いらいら、または不安）。
慢性的な空虚感
不適切で激しい怒り、または怒りの制御困難（例：しばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、取っ組み合いのけんかを繰り返す）。
一過性のストレス関連性の妄想観様観念または重篤な解離性症状。

以上のうち、5つ（またはそれ以上）

WHO　ICD-10（世界保健機関境界性人格障害の診断基準）

過剰な理想化と過小評価との両極端を揺れ動く特徴を持つ不安定で激しい対人関係の様式。
衝動的で自己を傷つける可能性のある領域の少なくとも二つにわたるもの。例えば浪費、セックス、物質常用、万引き、無謀な運転、過食。（５に示される自殺行為や自傷行為は含まない）
感情易変性：正常の気分から抑うつ、いらいら、または不安への著しい変動で、通常2～3時間続くが、2～3日以上続く事はめったにない。
不適切で激しい怒り。または怒りの制御ができないこと。たとえばしばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、ケンカを繰り返す。
自殺の脅し、そぶり、行動または自傷行為の繰返し。
著明で持続的な同一障害。それは以下の少なくとも二つ以上に関する不確実さとして現れる：自己像、性指向、長期的目標、または職業選択、もつべき友人のタイプ、持つべき価値観。
慢性的な空虚感。。退屈の感情。
現実の、または空想上で見捨てられることを避けようとする気違いじみた努力（５に示される自殺行為や自傷行為は含まない）