精神神経科・問診表

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初めて診察を受けられる方へ

１．今日はどうして受診されましたか？

本人の意思で
家族のすすめ
紹介紹介されて

９．ご親族の方で、精神や心の病気の方、精神神　　
　経科での治療を受けたことのある方、自殺をさ　
　れた方がいますか？

　いない・いる（　　　　　　　　　　　　）

２．具合が悪くなったのは
　　～頃から(急に・徐々に・不明)に始った。
　　現在の状態は
　　(今回が初めて・以前にも　あった・何回もある)
　　症状は(常に・時々・まれに・その他)
　　今回のことで他の医療機関を受診したことが(ある・　
　　ない)
　　　昭和・平成　年　月(　病院　科)通院・入院
　　現在内服中の薬(あり・なし)
　　　内服薬　・
　　　　　　　　・

１０．これまでに大きな病気やケガで病院にかかった
　　ことがありますか？
　□ない
　□ある
　（　　　　）の病気/ケガで（　　　　）病院に
　（昭和・平成　年　月）から（昭和・平成　年　月）ま
　で（通院・入院）した。
　（昭和・平成　年　月）から（昭和・平成　年　月）ま
　で（通院・入院）した。
　（昭和・平成　年　月）から（昭和・平成　年　月）ま
　で（通院・入院）した。

生活の様子についてお聞きします。

１１．現在、大きな病気やケガで病院にかかっていま
　　すか？
　□いない
　□いる
　（　　　　）の病気/ケガで（　　　　）病院に
　（昭和・平成　年　月）から（通院・入院）している。

　（　　　　）の病気/ケガで（　　　　）病院に
　（昭和・平成　年　月）から（通院・入院）している。

　（　　　　）の病気/ケガで（　　　　）病院に
　（昭和・平成　年　月）から（通院・入院）している。

１．どこで生まれましたか？
　____県____市・区・町

２．どこで育ちましたか？
　____県____市・区・町

３．お産の時、あるいは出産時に何か問題はありまし
　　たか？
　　ない・ある（　　　　　　　　　）

４．成長・発達の遅れはありませんでしたか？
　　ない・ある（　　　　　　　　　）

５．最終学歴を教えてください
　（小学校・中学校・高校・大学・大学院・短期大学・専
　　門学校）
　を（昭和・平成　年）に（卒業・中退）しました。

　　在学中の成績は（上・中・下）であった。
　　在学中（）年生のとき（）ヶ月学校に行かなかった。
　　在学中（）年生のとき（）ヶ月学校に行かなかった。

１２．お体の病気で常用しているくすりはありますか？
　□ない
　□ある
　（　　　　　）で（　　　　　）を内服している。
　（　　　　　）で（　　　　　）を内服している。
　（　　　　　）で（　　　　　）を内服している。

６．これまでのお仕事を教えてください。

　現在は___年間/ヶ月間____をしている。
　以前は___年間/ヶ月間____をしていた。
　以前は___年間/ヶ月間____をしていた。
　以前は___年間/ヶ月間____をしていた。
　□仕事をした経験がない。
　□現在___年間/ヶ月間は仕事をしていない。

１３．薬や食べ物でアレルギーが出たとこはあります
　か？
　□ない
　□ある
　（　　　）歳頃（　　　　　　）で（　　　　　　　　）が
　起きた。
　（　　　）歳頃（　　　　　　）で（　　　　　　　　）が
　起きた。
　（　　　）歳頃（　　　　　　）で（　　　　　　　　）が
　起きた。

７．現在、結婚されていますか？
　□はい（昭和・平成　　年結婚）
　□いいえ
　□していた（昭和・平成　　年結婚、昭和・平成　年
　　離婚）

８．現在の家族構成について教えてください。