青空日記

その３

＜リンパ管に寄生する糸状の寄生虫＞
バンロフト糸状虫、マレー糸状虫、チモールフィラリアがある
寿命は約１０年
成虫は４～１０ｃｍだが、メスは大量のMicrofilariae（ミクロフィラリア）を出す

バンクロフト・マレー糸状虫
昆虫（蚊）が媒介する、Insect borne disease
親虫はリンパ管にいて、ミクロを生んで、それが血中に入る。それを蚊が吸血して、体内で成熟し、次に刺したときに皮膚に落ちる。感染幼虫は刺し口から出てくる。蚊が刺した傷から体内へ侵入する。（正常な皮膚、他の傷からは侵入しない）
リンパ管炎を起こす（そこが赤く腫れて痛くなる）同時に発熱する（これは多分アレルギー反応）
段々リンパ管が詰まってくる。すると、リンパ液が貯留して腫れてくる
虫がリンパ管の中で死ぬと、どんどん詰まって症状がひどくなる
腫れた部位の皮膚が繊維化を起こして硬くなる（象皮病）
ペニスや陰嚢水腫、クリトリスも腫れる
コラテが発達してリンパ管が尿路にRaputureすると乳び尿になる（白色の尿、脂肪がじゃじゃもれ）

診断
逆行性尿路造影でリンパ管に造影剤が漏れる（逆流現象）

急性期
感染してから数ヶ月して症状が出てくる。
リンパ管炎を伴う繰り返す発熱（Filarial fever）、それぞれの発熱は３～15日で治る。
アレルギー反応なので、その時ミクロは血中からいなくなる。
回復期には皮膚から落屑がある
血中に大量のミクロがいても無症状である例は多く、ミクロの量と臨床症状はリンクしない
この間に一過性にリンパの停留が起きて腫れることもある
流行地では6歳から発症。25歳にピークがある
誰が重症になるか全くわからない

慢性期
長年にわたる感染の繰り返しによって、リンパ管の繊維化が進み、やがては閉塞してしまう
閉塞した部位の周囲が醜く腫れあがり、皮膚が角化して硬くなり、象皮病となる
この症状には、かなり地域差がある。

象皮病
Non-pitting edema（押しても型はつかない）硬い浮腫。10～15年かけて形成される
細菌や真菌の二次感染が硬化の原因で、皮膚を常に清潔にしていればならない
アフリカには象皮病は少ない（アジアに比べて）
マレー糸状虫では、下肢（特に足の甲）に象皮病が起こる

陰嚢水腫：東アフリカとインドの男性に多い。マレー糸状虫では稀。
乳び尿：Chyluria　リンパ管のコラテが尿路にRapture。日本に多い。アフリカやインドではほとんどない。マレー糸状虫では報告例がない

マレー糸状虫：上下肢の象皮病　　
バンクロフト糸状虫：日本に多く症状が多彩（象皮病、陰嚢水腫、乳び尿）
アフリカでは陰嚢水腫が多い

診断
臨床診断、エコーで見える（？）
末血厚層塗抹標本で、ミクロを探す。ただし、夜間（24時ごろに）採血しないと出てきていない。
ICTという循環抗原を検出する血清診断が可能（何時の採血でもいい）
感染者のおそらく、１/３が無症状、１/３が急性期の症状だけ、10～20％が慢性化する

治療
急性期は、DEC（Diethylcarbamazine）これは、Microも親虫も殺す薬。3週間（10日でもよい）で、72ｍｇ/ｋｇ。今はシングルドーズで年一回。６ｍｇ/kg。Aｌｂと併用する。2歳以下、妊婦、体調の悪い人は投与しない。
Ivermectin：Microだけを殺す。2週間隔で400ｍｇ/ｋｇを6ヶ月。やめるとまた出てくる。
象皮病（Elephantiasis）：形成外科手術
Hydrocele：Drainage
Chyuria：１％のSilver ritrateを患部に流す。外科治療。
疫学：Bancroftian filariasis・1億人いる。半分はインド。アフリカにも
Malayan filariasis：
Timoran filariasis

ヒトだけに寄生する虫なので、Eradicationは可能かもしれない
Pre：Bed nets（蚊なので）
いろいろな国で新しいChemoが発案されている。DEC、Albendazole、IVMを使って
途上国には無料で薬を配ることができる
ヒトの体を醜くする病気
西郷隆盛も罹患していた（だから馬には決して乗らなかった）
Microは肺と血中を循環している。定期的に血中に出現する（夜行性）
最近の話題：エコーでリンパ管内の親虫が見える？（Filarial dance）
それで、治療効果判定ができる？
患部をよく洗って清潔にすれば（２次感染を防止すれば）象皮病にはならない
リケッチアを必ず共存している。リケッチアが死ねばフィラリアも死ぬ（だからテトラサイクリンが効いていた）

Tropical Pulmonary Eosinophilia
インドとシンガポールに特有（要するにインド系の人）
W. Bancrofti、B. malayiの感染に対する、宿主の異常反応
症状
夜間、発作性の乾性咳そう、喘鳴、呼吸困難、発熱、胸痛
35％程度の好酸球増加
高フィラリア抗体価なのに、血中にMicroがいない
好酸球性肺炎。Microは肺にいてTrapされている（生検すればいる）
DECが奏功する。

犬糸状虫（Dirofilaria immitis）
犬の右心室と肺動脈に寄生する。肺に幼虫が侵入して結節となり、しばしば癌と間違われる。
特に症状はなく、好酸球も上がらない。
治療は外科的なものだけ

オンコセルカ（Onchocerciasis、River blindness）
中南米では、Roble’s diseasともいう
親虫は皮下か結節内に住む。これはたいしたことないが、生まれたMicroが全身の皮下を這い回って病気を起こす（血中にはいない）
ブトに刺されてうつる。噛み付いたところから入る
親虫は（メス）50cm位ある。20年生きる。
1日4000のMicroを一匹の親虫が産む
瘤を作るのが特徴的
Microも長ければ2年以上生きる
皮下から角膜を突き破って侵入し失明させる
皮下の血管の豊富な層よりやや外表にいる
瘤：円形か楕円形、圧痛なし、0.5～10ｃｍ、可動性良好
Mexcoでは上半身（特に頭）、アフリカでは下半身にできる
Microが皮下を這う症状として、皮疹がある。白斑ができる。
診断
Skin biopsy、瘤、血液や尿のMicro、前眼房のSlit test、血清診断も可能
全身を触診して、瘤を探すこと
層を間違えないようにBiopsy（少し血液が滲む位がちょうどいい）
生食1滴に皮膚を置いて、30分もすると、Microが泳いで出てくる（70％）
肩（肩甲骨の外側）両でん部、ふくらはぎなどから採取
虫がたくさんいれば、尿中にも出てくる
前眼房検査をするときは、しばらく下を向いて虫を集める
DECを使うと、患者がアナフィラキシーを起こす（禁忌！）
TTT：瘤取り、Ivermectin　仔虫をやっつけるが成虫には効かない。
Pre：虫除け（Repellent）、ブユを殺す。Mass chemo
グアテマラで成功したキャンペーンOCP：親虫の寿命より長い間、ブユをその地域からなくす
昔、アフリカでは、砂漠化の原因はオンコセルカだと考えられていた
DECが使えないため難渋していたが、Ivermectinが革命を起こした
幼虫には効かない薬なのだが、定期的に（年2回）飲めば、段々幼虫の数が少なくなってゆく。少なくとも失明の予防は可能なのではないか？
しかも、回虫やしらみなど、他の病気にも効果がある

ロア糸状虫（Loasis）
親虫は皮下にいて、Microが昼間、血中にでる。
アフリカのみに分布
突然の眼痛（何かが目の中にいる！！）
結膜下を這う（激痛）
Calabar swelling（局所の浮腫）痛くない、数日で軽快、移動性
10年生きる
昼に検査すると、Microが血中にいる
DECは効くが副作用強い。IVMはMicroの量は減らす。Albが親虫に効くかもしれない
目に虫がいるときにはとってもいいが、虫を傷つけるとアナフィラキシーを起こすことがある
DECで予防ができる（西アフリカの森の中に入るときは飲んだほうがいい）

＜土壌伝播線虫症の対策＞
Ascaris：2億5千万人の有症者。毎年6万人が死亡
Trichuris trichiura：4600万人が有症者。1万人が死亡
Hook worm：1億5千万人の有症者。6万5千人が死亡
問題は死亡者数だけではなく、大人が感染すると、疲れやすくなって働けなくなることで、労働力が全体として低下したり、子供に感染すると、低栄養、貧血、成長障害、教育レベルの低下をきたし、問題となる

DALY’s　lostでみると、
Malaria 357.3
Intestinal helminthiasis 179.7
Schistosomiasis 45.3
Chagas’ disease 27.4
Lymphatic filariasis 14.9

個人の病気としては、Schistoの方がきついのだが、DALY’ｓ lostでみると、線虫症の方がずっと影響が大きいことがわかる。

Hook wormでいうと、大半が虫の数15以下の感染である。虫が少ないと血液のロスも少ないので、貧血もたいしたことはない。要は、大多数にとってはたいした影響はないのかもしれない。
（診断することではなく）重症例を見つけること（定量すること）が大事なのでは・・Kato-Katz法

WHOは重症感染を集中的に治療し、親虫の数を減らすことで、症状のある患者を減らそう（Eliminateするのではなく）という方向へ傾いている
定期的にMass chemoしたりして、虫の数を少量に抑えていればよいのでは
そこで、学校をTargetにして、教育と絡めて動き始めた（昔の日本のやり方だけど・・）
一番大事なのは、How the eggs reach to the mouth?　つまり、感染経路、その地域での生活観をしっかり明らかにし、地元民の生活様式や考え方を考慮した上で、彼らが受け入れるやり方で、その生活観の一番の弱点をつけば、必ずしも薬はなくても駆逐できるかもしれない
WHOのようなMass chemoを続ければ、必ず耐性ができて、将来困ることになる。

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