その３
＜腸管寄生性原虫症＞
Amebiasis (Amoebiasis) 赤痢アメーバ症
Giardiasis ジアルジア症（ランブル鞭毛虫症）
Pentatrichomoniasis 腸トリコモナス症
Cryptosporidiosos クリプトスポリジウム症
Isoporiasis イソスポーラ症
Cyclosporiasis サイクロスポーラ症
Sarcosporidiosis (Sarocytosis) 肉胞子虫症
Balantidiasis バランチジウム症
Microsporidiosis 微胞子虫症
Blastocystiasis ブラストシスティス症
熱帯地方では細菌やウイルスだけでなく、腸管寄生原虫による下痢症も多く見られる。診断・治療が遅れると慢性化・重症化して致死的になることがあり、特に小児下痢やHIV/AIDSなどの免疫不全患者における慢性下痢には注意を要する。検査法は簡単で、高価な機器も必要ない。顕微鏡観察と手技に少し慣れれば、誰にでも、何処でも診断できる。
赤痢アメーバ症(Amebiasis)
Entamoeba histolytica（組織を溶かすという意味）による感染で、
栄養型(trophozoite)とシスト（嚢子、cyst）がある
Trophozoite：偽足で運動、赤血球を捕食、2分裂で増殖、組織に侵入
Cyst：腸管腔でtrophozoiteが被嚢したもの。成熟シストは4核
E.histolyticaと形態的に区別できない、非病原性のEntamoeba disparがある。これは、組織にinvasionしない。検鏡上は区別できない。感染者はcystのみを排出する。
1993年までは混同されていた。無症状のシスト排出者（cyst carrier）はPCRで鑑別する必要がある
疫学：世界中に分布
年間感染者数 ５億人
（disparを含むため、実際にhistolyticaに感染している人数は不明）
年間発症者数 5千万人
年間死亡者数 約10万人（under estimateされているのでは？）
日本での届出数 673（増加中）国内での感染が65％
感染経路：成熟シストの経口摂取
（生水、生野菜、男性同姓愛者の性行為・・STD）
症状：腸アメーバ症（intestinal amebiasis）と
腸管外アメーバ症（extraintestinal amebiasis）がある
intestinal：trophozoiteが大腸壁に侵入し、潰瘍を形成する。粘血便、下痢
extraintestinal：大腸壁から虫体が諸臓器に転移・・肝、肺、脳などにabsceeを形成する
診断
腸アメーバ症
↓
糞便検査（排便後30分でtrophozoiteは死んでしまうので、急いで）
シストは集シスト法で（ホルマリン、酢酸エチル法など）
迅速診断キットもある
（クリプト、ジアルジア、アメーバが鑑別できるが高い）
腸管外アメーバ
↓
画像診断、血清検査（抗体検査）
治療
症状のある人については、Metronidazole(フラジール)の経口投与（お酒を飲んではだめ、副作用で嘔気を来たす）
シストキャリアはhistolyticaであれば（90％はdispar）、フロ酸ジロキサニドの経口投与
感染予防：流行地では、生水・生野菜・生ジュースなどの摂取を避ける
細菌ではSTDとして注目されている（糞口感染ではあるが）
trophzoiteの中には大抵赤血球が見つかる
アメーバには6種あるが、病原性を持つのは、histolyticaのみ
膿瘍：肝細胞を溶かしながら大きくなる。中央はドロドロで壊死組織のみで虫はいない
肝臓から直接浸潤で横隔膜を溶かし、肺へ浸潤する
脳へは血行性に転移する
時には皮膚に浸潤して潰瘍を形成することもある
疫学検査では、25％がhistolytica感染であった
小腸にはまったく病変がない。大腸のみ。CFでみると、タコいぼ状で紅うんを伴う潰瘍が見える
Metroは基本的にcystには効かない。栄養体のみに効果がある。有症状者は下痢をしてるわけなので、trophozoiteがcystに変わる時間的猶予がないため、trophozoiteを出している。Cyst自体には病原性はなく、人に感染するのみ。症状のないcystキャリアは、たとえhistolyticaであっても、Metroの使用意義はない。
栄養体は体外ですぐに死ぬが、シストは2週間から1ヶ月生き延びる。しかも、胃液で不活化しない。
赤痢アメーバのシストは4核。大腸アメーバ（病原性なし）の核は8核（検鏡では区別できないけど）
ジアルジア症（ランブル鞭毛虫症、Giardiasis）
Giardia lambliaの感染（G. intestinalis, G. duodenalisともいう）
栄養型とシストがあり、小腸上部に寄生する
栄養型：オタマジャクシ様で扁平。2個の核と8本の鞭毛、腹部に吸着吸盤があり、新鮮な下痢便や胆汁中では活発に動く。
シスト→ラグビーボール状で２－４個の核、中央小体など。軟便や有形便にみられる（大腸でシストになる）
疫学
世界中に分布
年間感染者数：２～３億人（米国だけでも250万人）
届出感染症であるが、日本では年間80人程度・・・？
途上国からの帰国下痢症では最も多い
感染：成熟シストの経口摂取。10個位でも感染する
症状：１～３週間の潜伏期間。急性または慢性の下痢と、軽度の上腹部痛。便は悪臭を伴う（魚の腐ったような臭い）・・・ちなみに赤痢アメーバは甘酸っぱい、細菌性赤痢は刺激臭
無症候性シスト排出者は多い（届出不要）
低γグロブリン血症や分泌型IgA低下の患者では重症化する（体重減少、衰弱）
感染が胆嚢、胆管に広がり、胆のう炎を起こすことがある（重症例のみ）。
小児における慢性下痢では、栄養障害、発育障害（精神面も含めて）を来たす
10％で2ヶ月以内の再発がある
診断：糞便検査
下痢便を30分以内に検鏡すれば、活発に動く栄養体が見える。時間が経つと死滅する。
軟便や有形便はホルマリン・酢酸エチル法で集シスト。ルゴールで検鏡
治療：Metronidazole
普通の検鏡で十分に見える
血便は出ない、熱も通常は出ない
無症候性シスト保有者であっても、治療する（Metroでいい）
生野菜でも、10秒湯通しすれば、シストはすべて死滅する
腸トリコモナス症 (Pentatrichomoniasis)
Pentatrichomonas homminis (Trichomonas hominis)の感染
下痢便に栄養型が見られる。シストは形成しない
新鮮な下痢便を直接塗抹でみると、活発に泳ぐ多数の虫体がみえる。目玉と鞭毛
クリプトスポリジウム（Cryptosporidiosis）
Cryptosporidium hominisが腸管上皮細胞の微絨毛内に寄生する
成熟オーシスト（有性生殖によるシスト）が糞便中よりでてくる（糞便から直接感染する）
多くの哺乳動物にも感染する人獣共通感染症
疫学
世界中に分布
年間感染者数 2.5～５億人 年間死亡者数は不明
日本の届出数は9人（恐らく氷山の一角）
旅行者下痢症の検便では、陽性率５％
感染：成熟オーシストの経口摂取（生水、生野菜、男性同性愛者の性行為）
下痢便中には1日に数十億個オーシストが出ているが、たった1個口にすれば感染が成立する
水道水による集団感染が起こりやすい（塩素では全く死なないので）
ミルウォーキー（1993年）たった2週間で40万人に感染
埼玉（1996年）9千人に感染など
スイミングプールや託児所などで集団発生する。院内感染も多い
国内感染（患者や子牛から）もある
症状
４～５日の潜伏期間を経て、激しい水様性下痢（シャブシャブ、消毒液は効かない）と腹痛、嘔気、軽度発熱など
免疫機能が正常なら1週間前後で自然治癒（ただし入院治療を必要とするほど、脱水がひどくなる事はある）。一ヶ月程度でオーシストも排出しなくなる
免疫不全患者：慢性化、重症化（胆嚢・胆管炎も）、致死的。HIVやMalnutritionでは要注意
1976年に始めて報告された、新興感染症
初感染で重篤、再感染では軽症か無症状
診断
糞便検査でオーシストを検出（ただし普通の直接検鏡では、発見できない）
ショ糖遠心浮遊法（sugar centrifuge flotation）
比重1.2のショ糖液：ショ糖（砂糖でもいい）50ｇ ＋ 水65ml（すぐにカ ビるので注意）
便１mlとショ糖液９mlを混ぜて遠心し、上澄みを検鏡する。コントラスト がついて見える
カバーガラスを2枚使って移動させて、2枚目の淵をみると見つけやすい。
抗酸性染色法（acid-fast staining）：オーシストは赤染
直接蛍光抗体法
治療
確実に効く薬はない（アジスロマイシン、クラリスロマイシン、nitazoxandineがやや有効）
HIV陽性で、本症による下痢症が1ヶ月以上続けば、AIDSと診断する（CD4値にかかわらず）
特にCD4が150を切ると、重症化しやすい
便を採取する際は、コップに最低５mlはとりたい。Swabではなかなか発見しにくい
パロモマイシンという薬もあるが、米国から輸入しないといけない
発症直後は抗体価陰性だが、5日程度で陽性化してくる
下痢がおさまっても、最低2週間はプールに入ってはいけない
免疫不全患者が下痢をした時には、必ず便検査をすること！（クリプトと指定して）
微絨毛の中に無理やり入り込んで、最終的には微絨毛に包まれる形で増殖するため、薬が効きにくい
検鏡上、とても小さい。ややピンクにみえる。馬蹄形の内部構造がみえる
位相差顕微鏡のほうが見やすい（光って見える）
血便は出ない
イソスポーラ症（Isosporiasis）
Isospoa belliの感染（戦争イソスポーラ）
腸上皮細胞の細胞質内に寄生。未成熟オーシストが糞便中に
オーシストは外界で発育し、２～３日で成熟し、感染性に
途上国を中心に世界中に分布。特に免疫不全者に多い
HIV陽性者で、本症による下痢が1ヶ月以上持続する場合には、AIDSと診断する
感染：成熟オーシストの経口摂取（生水、生野菜）
水様性、あるいは粘性の頑固な下痢を主症状とする
免疫機能正常者：10日前後で軽快
免疫不全患者
間欠的に下痢症状が続く
体重減少・衰弱が著しく、続発性吸収不良症候群となる
重症例では胆嚢などにも感染が広がり、胆嚢・胆管炎を併発
適切な治療を行わないと、死にいたる
糞便検査でオーシストを検出する
検査：ショ糖遠心浮遊法、ホルマリン・酢酸エチル法
薬：ST合剤（バクタ）が有効。免疫不全者では、再発を繰り返し難治性に
100倍では見えない（400倍で検鏡する）
サイクロスポーラ症（Cyclosporiasis）
Cyclospora cayetanensisの感染。新興感染症である
小腸の上皮細胞内に寄生
未成熟のオーシストが糞便と共に排出し、外界で成熟
熱帯地方に広く分布
途上国：小児下痢症患者からの検出率は、ネパールで10～19％、ペルーで6～18％
先進国では輸入感染症として、あるいは輸入野菜を介した感染症として
頑固な下痢。免疫が正常なら1週間でおさまるが、免疫不全患者では慢性化する
検査：糞便のショ糖遠心浮遊法
治療：ST合剤
Sarcosporidiosis（肉胞子虫症）
Sarcocystis hominisの感染
中間宿主（牛、豚）の筋肉内で肉胞嚢を形成。人がそれを食べると、生体内で小腸粘膜上皮細胞に侵入し、成熟する。成熟オーシストは糞便中に排出される
世界中に分布するが、頻度は不明
症状：下痢、腹痛、嘔吐
加熱不十分な牛肉、豚肉の摂取
糞便検査（ショ糖遠心浮遊法）
治療薬はない
Balantidiasis（バランチジウム症）
Balantidium coliの感染
腸壁に侵入し2分裂で増殖
下痢、血便
豚との濃厚接触な地域に多い
下痢便は薄層塗抹標本で栄養体を
メトロニダゾール、テトラサイクリン
Microsporidiosis（微胞子虫症）
世界中のエイズ下痢患者から検出される。慢性化し難治性
有効な治療薬はない
Blastosistiasis(プラストシスティー症）
世界中に分布する。陽性率は日本でも３％程度ある。
無症状の感染者が多い
治療薬はない
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