口から食べたら元気に･･
「口から食べたら元気になる」
今、脳外科病棟で働いています。なんと経管栄養の患者が多い事！
脳外科病棟に来てから５年目になりますが、何か間違っているっといつも思っています。
当たり前のように「忙しい」を連発しても何も変わらない日々をスタッフはどう思っているのでしょうか？
何かを変えるとしたら、間違いなく「口から食べれるようになったらいいじゃん！！」と言いたいです。
口から食べたら・・みんな元気になるよ～って言いたいです。
参考にして下さい 医者にも言わせろ！ 嚥下障害支援ｻｲﾄSwallow
摂食・嚥下障害の問題は？
１.誤嚥性肺炎・窒息 ２.脱水・低栄養 ３.食べる楽しみの消失・・ Qority of Lifeの著しい低下
脳卒中の急性期は絶飲食になる事が多ですが,早くから練習する事で食べれるようになる人が殆どなのではないでしょうか？
目を開けて、合図を送れる人がいつまでも経管栄養をしているなんて・・私には納得いかないのです。
食べれないといつまでも点滴している事は出来ないので経管栄養に頼らなければならない場合もありますが、
「口から食べれそうなのに・・」と思えても経管栄養のままって事も多いです。
摂食嚥下のﾒｶﾆｽﾞﾑ
(１）食物の認識
(２）口への取り込み（補食）
(３）咀嚼と食塊形成
(４）奥舌への移送，咽頭への送り込み [第１相］ ※口腔内で舌の後半部を奥舌としている
(５）咽頭通過，食道への送り込み ［第２相］
(６）食道通過 ［第３相］
簡単に言うと、 「あっ食べ物だ。おいしそう」 (食物の認識)・・ ア～ン・パクッ (食物の取り込み)・・ モグモグ (食塊形成)
・・ ゴックン (食物の送り込み)・・ ゴホッゴホッ (むせ)という事なんですよ。
摂食・嚥下障害を理解するﾎﾟｲﾝﾄ
●”摂食・嚥下障害＝誤嚥”ではない
●”誤嚥＝禁食”ではない
●”むせない＝安心”ではない
●”誤嚥＝経鼻経管栄養”ではない
●”気管切開＝安心”ではない
●”摂食・嚥下障害だけが障害”である患者は少ない
今は気管切開・経鼻経管栄養で寝たきりの患者さんが多い事！
医療者の安心の為の治療でなく、皆（患者も医療者も）が持てる力を発揮できる医療を考えて行きたいです。
＜頬のマッサージ＞
アイスパックを使用し口の周りから後頸部、顔をマッサージします。１日２～３回、1回10分程度行います。
＜口腔のマッサージ＞
嚥下反射誘発部位
食物を飲み込まずに嚥下反射（ゴクン）を起こす方法です。凍らせた綿棒に少量の水をつけて、口蓋弓・舌根部・咽頭後壁などを軽く表面をなでるようにマッサージしてから、ゴクンとしてもらいます。
１.ゆっくりと深呼吸(腹式呼吸）
２.ゆっくりと首を前後・左右に動かし、回します
３.ゆっくりと肩の上げ下げし、回します
４.両手を組んで、大きくのびをします
５.頬を膨らませたり、引っ込めたりします
６.舌を出し・引っ込めたり、左右にも動かします
７.「パタカ」「タカラ」を、ゆっくりと5,6回繰り返し、次に早く5,6回繰り返して言います
８.ゆっくりと深呼吸
～直接訓練開始の基準～
１、開眼している（JCS １桁）
２、指示に従える（GCS M6）
３、重症合併症がない（呼吸器・消化器症状）
水飲みテスト； 冷水３ｍｌを嚥下させ、むせなどを観察 フードテスト； スプーン１杯のゼリーを摂取、空嚥下させ、むせなどを観察
～食事開始の基準～
１、ゼリーを数分以内に摂取できる
２、補助栄養で栄養管理しながら、昼１回食から開始する
３、食前に十分な口腔ケアを行う
４、スプーン1/2程度を舌根部にのせる
５、口が開閉不十分であれば用手補助
＜摂食訓練時の姿勢＞
３０度仰臥位・頸部は必ず前屈位（顎を引く）・健側から介助
＜嚥下障害を疑う徴候＞
声質が変わっている・唾液が飲み込めず出している・常にのどがゴロゴロしている/痰が多く汚い・発熱や肺炎を繰り返す・食事中にムセる、咳が出る・食事に時間がかかる/食後に痰や咳が増える・食事をすると疲れる・食欲がない
脳外科は､急性期からリハビリへと幅広い時期にいる患者様ができるだけ､その人らしい入院生活を送れるよう「共感」と「思いやり」の心を大切に､患者様の立場に立った看護を目指しています。
＊意識障害の改善は 必然的にADLをupさせて･･摂食嚥下障害の改善にもつながります！
寝かせきりにさせない看護を目指すべく、車椅子や座ろうくん（背面開放型端座位保持具）を使って離床と気分転換を積極的に行うように取り組んでいます。第８回 摂食嚥下ﾘﾊ学会「早期から口腔ケアを行った患者の口腔内細菌の変化」 ・・当院脳外科病棟
慢性期患者の口腔ケア導入から数年立ち、急性期からの導入へのシステムの立ち上げ及び、今までの細菌培養結果における考察、急性期から導入した患者の口腔内細菌の変化について発表する。慢性期患者は細菌叢が安定しており、各種細菌が検出されていても安定しており、変化は少ない。急性期患者は全身状態の変化によりアクティブに細菌叢の変化が見られるので、入院当初からの各職種への連携により早期導入～口腔内の自浄作用を維持できるようにケアしていく事が大切である。
第９回 摂食嚥下ﾘﾊ学会「病棟常勤歯科衛生士を加えた口腔ケアシステムの導入ー5年間の評価ー１．システム紹介２．急性期から慢性期までの関わりを通して」 ・・当院歯科口腔外科
1.主体的に導入した脳外科病棟患者への口腔ケア～急性期導入（システム構築）～他科患者への導入までの システムの紹介
2.急性期患者への導入はICU看護師により入院時に家族へ肺合併症予防について説明～衛生士へ情報提供・カンファレンス～
歯科医師の診察～早期ケア導入へ
＊急性期は患者の状態変化や家族の精神的負担を考え、衛生士が家族と直接接する事はありません
慢性期（ICU退室後も含む）または病棟入院の患者への導入は看護師からの説明～衛生士からケア内容についての説明～
ケア導入～家族指導へ
現在は脳外科患者のみならず、呼吸器・外科・内科など多くの病棟でケア・指導を行っている
第10回 摂食嚥下ﾘﾊ学会「経管栄養チューブの外壁汚染と交換についての検討」 ・・当院歯科口腔外科
経管栄養チューブの交換時期が長いほど細菌（大腸菌・ｶﾝｼﾞﾀﾞ菌・緑膿菌・ｸﾞﾗﾑ陰性桿菌など）が検出される。細菌の定着度により２週間交換に変え、細菌の付着・汚染状況を確認した。易口腔ケア患者でもチューブ外壁は十分に清掃されず、開口障害などにより十分な口腔ケアが行えない場合に至っては菌種も多く培養されていた。チューブの外壁は交換後６時間で既に細菌の付着を認め、３日以後は定着した細菌が培養された。
【考察】
NGチューブは口腔ケアによっても清掃されず、外壁表面には菌の定着を認める。チューブの長期留置により経腸栄養剤・粘液に逆流は腸内細菌群を上気道までもたらす媒体になっており、舌苔・咽頭壁・チューブの菌定着を促し、誤嚥せい肺炎を引き起こす要因となる。また咽頭知覚や反射の低下により嚥下機能回復に障害となり、早期抜去を常に検討する必要がある。
静岡県 脳外科看護研究会 H16.12.04
＊当院では長期に渡り経鼻経管栄養患者が多いので、口腔内の細菌培養の結果を根拠にして、摂食嚥下を進めていく。NGチューブ交換時に嚥下機能を評価し、早期嚥下訓練導入へ。
