調査報告書
事件番号 平成 年(少コ)第 号 被 告( )
調 査 報 告 書(付郵便送達)
＊＊＊簡易裁判所 御中
平成 年 月 日
調査者 氏名 印
債権者との関係
１．住所について
ａ 調査した住所
ｂ 調査した日時 平成 年 月 日午前 時
ｃ 調査した内容
ア 表札 □ あり（姓名 ） □ なし
イ 郵便受 □ あり（郵便物等 □ あり □ なし）□ なし
ウ 電気・ガスメーター
□ あり（□ 動いている □ 動いていない）□ なし □ 不明
工 面接した相手
□ 本人 □ 同居者 □ 管理人 □ 隣人 氏名
オ 面接内容
（「居住していることを確認した」だけでなく，在宅時間，最近いつ見かけたか，
勤め先など出来るだけ詳しく，聞いたことをそのとおり書くこと。）
２．就業場所について
ａ なし
□ 無職 □ 主婦 □ 学生 □ その他（ ）
□ 自営業（ ）
ｂ 不明
□ 契約当時から
□ 契約当時は に勤務していたが
平成 年 月 日ごろ退職 その後不明
（平成 年 月 日 さんに確認）
□ に勤務していたが
平成 年 月 日ごろ退職 その後不明
（平成 年 月 日 さんに確認）
ｃ 現在 に勤務している
□ 訴状記載 □ 契約書記載
□ 上申書(平成 年 月 日付)記載
住所
（平成 年 月 日 さんに確認）
ｄ 備考
以上，相違ありません。
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