障害基礎年金申請に用意した書類
障害基礎年金申請に用意した書類１、年金手帳
２、厚生年金保険被保険者指名変更届
（結婚前に掛けていた厚生年金に対して）
３、身体障害者手帳
４、戸籍謄本 １通
５、住民票謄本
６、金融機関通帳（銀行）
７、在学証明書（娘が高校３年生在学中だったので）
８、国民年金・厚生年金保険診断書（肢体の障害用）
９、病歴・就労状況等申立書
１０、受診状況等証明書
１１、初診日に関する証明の申立書
≪初診日の証明≫に関する書類
１０、受診状況等証明書
患者からの申し立てによって、リウマチが過去のいつごろ発症したか
が記載されたカルテが現存して、医師が発行した証明書。
『受診状況等証明書』
氏名 ◎◎ △子
病名 慢性関節リウマチ
発病年月日 昭和５６年
疾病の原因または誘因 不詳
発病から初診までの経過
昭和５６年６月１７日、日製・多賀病院 婦人科で
関節炎と診断され、リウマチ反応陽性と指摘された。
専門病院を受診するよう勧められた。
昭和５６年１０月１９日 Ｍ 内科医院受診
慢性関節リウマチと診断された。
その後も数箇所で治療を繰り返すも、５年以上たっており
カルテはなくなっており証明不能
初診年月日 平成３年 ５月３０日
終診年月日 平成３年１２月２０日
終診時の転帰 転医
初診より終診までの治療内容及び経過の概要
平成３年５月３０日 当院受診し、慢性関節リウマチと診断。
本人、針治療を希望。
軽快せず、平成３年１２月１１日 再び受診、
専門医による治療を勧める。
平成３年１２発２０日 日製病院 内科 Ｏ 医師に紹介する。
上記の記録は（１）当時の診療簿より記載したものです。
平成１２年１月２９日
水街道西部病院 医師 Ｍ
１１、初診日に関する証明の申立書
初診日を証明できる病院のカルテが見つからなかった為、
代わりに提出した書類
『病歴・就労状況等申立書』に記載した通院記録の中から
『受診状況等証明書』を書いてもらった病院の１つ前の
病院までの通院記録を抜き出して、手書きで記載する。
『初診日に関する証明の申立書』
１、Ｓ５６．６．１７
日製病院 多賀総合病院 婦人科 受診 ＜日立市＞
妊娠６ヶ月、足にむくみ、くるぶしに腫れと痛みがあった為、
念のため血液検査した所、リウマチ反応（＋）
妊娠中には治療できないので、関節炎としてシップ薬を処方
され、出産後、専門医にかかる様アドバイスされた。
（Ｓ５６．９．２４．出産）
カルテ５年保存の為みつからず証明されませんでした。
２、Ｓ５６．１０．１６
Ｉ 外科 受診 ＜日立市＞
全身のこわばり強く、両足、左ひじ、右手首の痛みがひどいので
痛み止めの注射をしてもらう。一日のみの受診のため、
検査はせず、リウマチと診断されたか、のカルテによる証明は
出来ませんでした。
３、Ｓ５６．１０．１９
Ｍ 内科医院 受診 ＜水戸市＞
リウマチ専門医と聞き、両足首、左肘、右手首の治療の為、
投薬注射を処方される。
カルテ５年保存の為みつからず証明されませんでした。
４、Ｓ５９．２．４
Ｋ 外科 ＜千葉県・佐原市＞
右手首、両足首、右ひざへ投薬の注射および治療。
当時の資料が無く（住所電話番号等）カルテの確認不能。
同病院へ一緒に通院していた知人の車に同乗していたので
知人が日製日立総合病院へ転院すると同時に受診中止となった。
５、Ｓ６０．１０．１９
Ｍ 協同病院 整形外科 受診 ＜水戸市＞
両足首、右ひざの治療で、投薬と注射。
頚椎ブロック注射、シオゾール筋肉注射
Ｓ６１．５．１３、右ひざ滑液膜肉芽細胞腫で
滑膜切除術
カルテ５年保存の為、証明出来ませんでした。
６、Ｓ６２．３
Ｎ 整形外科 受診 ＜日立市＞
リウマチ専門医（登録医）という事を聞いて転院受診。
両足首、右手首へ注射と投薬治療。
右ひざリハビリ、頚椎マッサージ
カルテ５年保存の為、証明出来ませんでした。
以上、相違ないことを申し立てます。
平成１２年２月２３日
日立社会保険事務所長 殿
◎◎ △子 印
住所
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