訴状の例

平成17年　月　日
○○地方裁判所　　御　中

原　　告

当事者の表示　別紙当事者目録記載のとおり
事件名　　　　損害賠償請求事件
訴訟物の価額　金　　　　　　　　円
貼用印紙の額　金　　　　　　　　円

請　求　の　趣　旨

１　被告は、原告に対し金　　　　　円及びこれに対する本訴状送達の
日の翌日から支払い済みまで年５分の割合に対する金員を支払え。

２　訴訟費用は、被告の負担とする。
　　との判決及び仮執行の宣言を求める。

請　求　の　原　因

１　被告はパチンコ攻略の情報を提供する個人事業である。
被告は○○○○と称して、雑誌などで勧誘を行なっているが、
雑誌表記の住所に存在する事実は無い。（甲１）

２　被告は平成１７年　月　日、電話にて問い合わせを行なった
原告○○に対し「絶対確実に儲かる」との電話勧誘を再三にわたり行なった。

３　被告○○はそれを信じ、平成１７年　月　日被告との間で、
被告が指定するパチンコ台でパチンコをすると確実に儲かる内容の
業務提供契約を締結した（甲２）

４　原告○○は契約に伴い、被告指定の銀行口座に金　　　円を支払った（甲３）

５　原告　　は被告が指定するパチンコ台にて、パチンコを行なったが、
過去一度も利益が出た事は無い。

６　原告　　は、詐欺による不法行為として、平成１７年　月　日
契約取り消しをした。

７　被告は契約代金の返金は出来ないとして、原告　　の再三に渡る
返金請求に応じない。被告の行為は、契約当初から自らの所在地を
原告　　に通知せず、又被告が指定するパチンコ台で、絶対確実に儲かる
という実体の無いものであり、利益が出た実績は過去一度も無く、
パチンコを利用した振込み詐欺と思料しますので、
被告は原告　　の契約取消により契約代金の返金義務がある。

８　被告は、原告　　に対し、その後、再三に渡り追加料金を催促してきた。
また、指定されたパチンコ台で利益が出ない事などのストレスなどから、
原告　　は内科にて治療を受けており、多大な精神的苦痛を被った。
これを慰謝するためには、少なくとも金４０万円を要する。

９　よって、原告　　は被告に対し、不法行為の損害賠償として、
金　　　　円については、本状送達の日の翌日から、支払い済みまで
民法所定の年５分の割合による遅滞損害金の支払いを求める。

証　拠　方　法
甲１　雑誌表記住所地図及び写真
甲２　契約書
甲３　振込み明細書
甲４　預金口座の写し

付　属　書　類
１　訴状副本　　　１通
２　甲号証写し　各１通

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