武蔵野唐変木様

平成１４年５月１３日
〒xxx-xxx===所在地===
○･･･○保険株式会社
○･･････○部
○････○センター
担当　○○○○○

拝啓、平素は当社業務につきましては格別のお引き立てを賜り厚く御礼申し上げます。また、この度のおケガにつきましては、心からお見舞い申し上げますとともに、病院への確認および検討のために長らくお時間を頂戴いたしましたことをお詫び申し上げます。

○○○○○○○クリニック様へご病状と○○○○様へ出勤状況について確認させていただきました内容をご案内いたします。

　Ｈ１４年１／９に○○○が倒れかかり、“胸腰椎捻挫、頸椎背部打撲、挫創”を負ったとのことですが、事故当日は業務終了後にご来院されていると伺っております。

事実無根。その日は早退して診察を受けています。（日記にも記録有り）

その後も会社へは通常通り出社されていたご様子で、会社をお休みになられたのは、１／２１～と伺っております。

事実無根。痛み止めの注射を打ったものの激痛で遅れて出社したり、早退して治療を受けたりしている。完全に休んだのは１月２１日からだが、休んだ時の補償なので正直にその分しか請求していない。


　又、昨年より腰椎椎間板ヘルニアの為、○○○○○○○クリニックへ週２～３回程度の頻度でご通院されており、１／９の事故以前も以後も同じ内容のご治療を続けていらっしゃると伺いました。

事故前の病歴は正しいが、事故後の治療内容については事実無根。クリニックの対処能力に限界があるため主治医と相談の上で他院へも通院し、治療内容はまったく変わっている。（日記にも記録あり。）後日、この点については主治医から連絡があったはずである。

受傷部位に腫れ・打撲痕・皮下出血はなく、腱反射等の他覚的な異常はみられず、痛みは主に自覚症状によるものとのことでした。

当時、背中に打撲の痕跡があったと主治医から聞いています。客観的には頚部、背部、腰部、脚部の酷い凝りが３院で確認されています。自覚症状以外の痛みとは如何に？

１／２８時点の主治医の所見によると、日常生活上の注意点としては長時間のデスクワーク、重労働は避けていただきたいとのことでしたが（会社へご提出された診断書に記載）、自宅療養を命じることもなく、医学的に休業する必要があると指示はされていないとのことでした。

会社への診断書は無断欠勤とならぬ為の初期の診断書の内容であって、その後就業不能の診断書が保険請求時に保険会社へ提出されています。


　所得補償保険普通保険約款では、「就業不能とは、被保険者が身体的障害を被り、保険証券記載の業務に全く従事できない状態（第○条第○項）」「頚部症候群または腰痛でいずれも他覚症状のないものは原因の如何を問わず、お支払い出来ません（第○○条第○項第○○号）」と定められております。
　したがいまして、主治医の見解（他覚症状なく、自宅療養を命じていることもない）や、事故の１２日後から会社をお休みし始めたことを考え併せますと、この度の○○様の休業は、先にご説明させていただきました所得補償保険普通保険約款の“就業不能”には当たらず、“お支払い出来ない事項”に該当するた め、誠に申し訳ございませんが所得補償保険の適用いたしかねるものと判断させていただきます。

医師が他覚症状を確認し休業せざるを得ないと判断しているので、補償対象となるはずです。また、事故後の１２日目までは正常に勤務しておりませんが、その分は最初から請求しておりませんし、その事を理由に保険会社自身が医療判断をされるのはおかしいです。第一、事故後すぐに３連休がなければ、即休業していました。

　この度お役に立てなかったことと、長らくお時間を頂戴いたし
ましたことを、心よりお詫び申し上げます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上


以上、平成１４年５月２２日の日記より

※結局、平成15年10月4日まで決着せず、保険金の出し渋りが行われたのであった。　支払いはさらに後である。

2004-01-18：バックナンバー整理に伴い、デザイン更新