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(1) 種目(全角5文字以内)
(2) 銘柄等
(全角28文字以内)
(3) 支払の取扱者の名称等
(全角28文字以内)
(4) 収入金額
円
(5) 源泉徴収税額
(所得税及び復興特別所得税)
円
(内 未納付の源泉徴収税額 円 )
※ 上記、未納付の源泉徴収税額は、配当等の支払通知書の交付を受けている方で、源泉徴収税額欄が二段書きされている場合のみ、上段の額を入力してください。
(6) 配当割額控除額(住民税)
円
(7) 通知外国税相当額
円
※ (7)及び(8)の欄は、該当する金額がある場合にのみ入力してください。 なお、通知所得税相当額が通知外国税相当額の内書きとして記載されている場合がありますのでご注意ください。
(8) 通知所得税相当額
円
(9) 負債の利子
円
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