我ら徒花討伐隊！！

書式１発信者情報開示請求標準書式

平成１９年１２月４日
至［株式会社ケーブルテレビ佐伯］御中
［権利を侵害されたと主張する者］（注１）
住　所 ●～～～～～～●
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先 ××××ー××ー××××

発信者情報開示請求書

［貴社・貴殿］が管理する特定電気通信設備に掲載された下記の情報の流通により、私の権利が侵害されたので、特定電気通信役務提供者の損害賠償責任の制限及び発信者情報の開示に関する法律（プロバイダ責任制限法。以下「法」といいます。）第４条第１項に基づき、［貴社・貴殿］が保有する、下記記載の、侵害情報の発信者の特定に資する情報（以下、「発信者情報」といいます）を開示下さるよう、請求します。
なお、万一、本請求書の記載事項（添付・追加資料を含む。）に虚偽の事実が含まれており、その結果［貴社・貴殿］が発信者情報を開示された契約者等から苦情又は損害賠償請求等を受けた場合には、私が責任をもって対処いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
［貴社・貴殿］が管理する特定電気通信設備
URL: http://plaza.rakuten.co.jp/siika82/　
楽天ブログ「湯けむりの追憶」

掲載された情報
湯けむりの追憶で使用しているＨＮしゃれこーべＶｅｒ２と共に、ストーカーおよびウイルスを撒いているなど虚偽を不特定に書き込まれている。

侵害情報等侵害された権利
名誉と平穏な暮らし

権利が明らかに侵害されたとする理由（注２）
すべてにおいて事実無根。すべてにおいて正当性を主張したが、返答が皆無。書き込みは放置されたままで、１２月４日現在も、ある掲示板に私がウイルスを撒き散らしているとの書き込みが残る（報告済）。

発信者情報の開示を受けるべき正当理由（複数選択可）（注３）
１．損害賠償請求権の行使のために必要であるため
２．謝罪広告等の名誉回復措置の要請のために必要であるため
３．差止請求権の行使のために必要であるため
４．発信者に対する削除要求のために必要であるため
５．その他（具体的にご記入ください）

開示を請求する発信者情報（複数選択可）
１．発信者の氏名又は名称
２．発信者の住所
３．発信者の電子メールアドレス
４．発信者が侵害情報を流通させた際の、当該発信者のIPアドレス（注４）
５．４のＩＰアドレスから侵害情報が送信された年月日及び時刻証拠（注５）添付別紙参照

発信者に示したくない私の情報（複数選択可）（注６）
１．氏名（個人の場合に限る）
２．「権利が明らかに侵害されたとする理由」欄記載事項
３．添付した証拠

（注１）原則として、個人の場合は運転免許証、パスポート等本人を確認できる公的書類の写しを、法人の場合は資格証明書を添付してください。加えて、代理人弁護士の場合は本人からの委任状を添付してください。
（注２）著作権、商標権等の知的財産権が侵害されたと主張される方は、当該権利の正当な権利者であることを証明する資料を添付してください。
（注３）法第４条第３項により、発信者情報の開示を受けた者が、当該発信者情報をみだりに用いて、不当に当該発信者の名誉又は生活の平穏を害する行為は禁じられています。
（注４） IPアドレスについては、特定できない場合がありますので、あらかじめご承知おきください。
（注５）証拠については、プロバイダ等において使用するもの及び発信者への意見照会用の２部を添付してください。証拠の中で発信者に示したくない証拠がある場合（注６参照）には、発信者に対して示してもよい証拠一式を意見照会用として添付してください。
（注６）
請求者の氏名（法人の場合はその名称）、「管理する特定電気通信設備」、「掲載された情報」、「侵害された権利」、「権利が明らかに侵害されたとする理由」、「開示を受けるべき正当理由」、「開示を請求する発信者情報」の各欄記載事項及び添付した証拠については、発信者に示した上で意見照会を行うことを原則としますが、請求者が個人の場合の氏名、「権利侵害が明らかに侵害されたとする理由」及び証拠について、発信者に示してほしくないものがある場合にはこれを示さずに意見照会を行いますので、その旨明示してください。なお、連絡先については原則として発信者に示すことはありません。
以上
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［特定電気通信役務提供者の使用欄］
開示請求受付日発信者への意見照会日発信者の意見回答日
（日付）（日付）
照会できなかった場合はその理由：有（日付）無
開示（日付）
非開示（日付）

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