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沖縄自治研究会

痛みを伴う改革の政治過程

報告１「痛みを伴う改革」の政治過程～公立病院のリストラクチャリングを題材に～
２００４年８月７日（土）
琉球大学法文学部助教授　宗前　清貞

○宗前清貞　　おはようございます。宗前です。ちょっといろいろばたばたしておりまして、会のほうは随分お休みをさせていただきました。今日はお手元のハンドアウトにあるように『「痛みを伴う改革」の政治過程』と題しまして、具体的には公立病院のリストラクチャリングを中心に論じてみたいと思います。

　これはもともと、京都大学で開催されている関西行政学研究会というところで昨年報告したものを下敷きにしているんですが、その後、沖縄県の県立病院のあり方検討会委員会というところで、南部病院の廃止方針がほぼ確定しましたので、その後の推移と、加えてこれは政治学の発表会ではありませんから、自治基本条例を構成すべき要素に向けて何か提言ができないかというふうなことで再構成してみた次第です。

－研究の意義－
　そこで、この問題を扱うことが一体どういう意味があるのかということを最初に考えてみました。それが１に出されている報告の意義ということになります。

　実は、公立病院のあり方をめぐって議論をするというのは、単に「広義の福祉が大事である」とか「保健・医療というのは公的なサポートが必要な部分だからこれを削るのは許されない」とか、あるいは「財政的に公立病院はもたないから、そんなきれいごとを言っていられない、切らざるを得ない」といった対立の図式でとらえることが難しいのです。

　というのは、ある地域にどのような病院が必要かというのは、ある地域においてどのような医療を保障するかということが前提となっていなくてはいけない。ところがそこの地域において、そもそもどのような医療状態にあるのか、それからそもそもどのような医療状態が望ましいかということ自体は、デモクラシーの言葉に込められているような衆議を経て正解に至る保障はどこにもないわけです。

　むしろ、医療上の望ましい状態というのは、かなり専門知識を必要とするわけでありまして、もう少し具体的に申し上げますと、例えば、北部あるいは離島という地区で、どのくらいシリアスな状態の患者が、年にどのくらい発生するのかというのは、これは統計数字を見ればある程度わかるんですけれども、どの程度予算を投じてその患者を救えるような体制を築かないといけないのかというのは、非常に微妙な問題でして、プロの間ではなかなか口にしないんですけれども、はっきり言えば助からない命はあり得ると考えられています。もしそれが那覇に住んでいれば助かったかもしれないけれども、宮古に住んでいたがために助からないとか、渡嘉敷に住んでいるがために助からないということはあり得るということを、ほぼ暗黙の前提としているわけです。つまり、どんな命でも助ける努力をしなければならないというのは、規範的には正しいが、現実問題としては、どれだけの公的資源をそこに投入するかという問題が常にあるわけでして、もう少し平たく言うと、どのぐらいお金を使えばいいのかという中で、医療の水準というのは決定されるという部分があります。

　そこで、今申し上げたように、経済の制約と、それから命は常に救わなければいけないという規範的な問題の中間のどこかに、常に現実の医療水準というのはあるわけで、その医療水準のありようというのはなかなか医療の外にいる人間にとってはわかりにくいし、決めることも難しいという部分があろうかと思います。

沖縄県の病院改革
　沖縄県の医療政策をめぐる過程というのは、そもそも情報公開の姿勢がなかったという点で大変問題だと思うんですが、百歩譲って、仮に情報公開さえしていれば問題は解決だったのか。現実問題としては昨年の二月からスタートした「県立病院あり方検討委員会」及び「幹事会」という組織の中では、最初に議事非公開という提案がされて、その中で議事非公開は望ましくないという声が上がったので、議事はすべてPDFファイルでウェッブ上で公開されるということになったわけです。だから、この点ではまず情報公開に対する姿勢がそもそもおかしいということは指摘できるのですが、ただ、そうしたい気持ちは、まあわからないでもないと思いました。

　つまり、具体的に病院のありようについて突っ込んだ話をするときに、個々の発言の責任を、特に言葉尻を取られて追及されるというのは非常に怖いわけです。議事非公開を善意に考えれば、より徹底的な改革をするためには、かえって非公開のほうがよろしいという考えはわからないではないというところがあるんですけれども、しかし、このご時世によほどの事情がない限り、情報公開ができないとは言えないわけでして、私はそのときの委員会の雰囲気から考えて、それは《よほどの事情》に相当しない、したがって、公開すべきであると考えておりました。まずこれが第１点。つまり、情報公開という視点については、かなり沖縄では遅れをとっているという点があったのです。

二番目の点として、では、情報公開を実際にして、あるいは、ご承知のとおり、南部病院の廃止問題というのは、かなり大きな政治的争点になっているわけですけれども、議論としてかみ合っているかどうかという点を見ると、ちょっとどうもかみ合っているとは思えない。

　それが、片や委員会のほうが理性的に問題を提起しているのに、地域のほうでは感情的に反応しているんだという図式でとらえていいかというと、これはそうではなくて、もともと南部病院をめぐって議論がなされたことというのは、かなり高度な知識を必要とするというか、ある程度の熟練を必要とするような問題だったということなのかなという気が、今はしております。

　となると、その情報というのは、単に公開したただけでは政策内容の向上
であるとか、あるいは地域の福利厚生という最も根本的な地方自治の本旨を達成することはできないのでありまして、これは以前から私が考えていた、政策には領域ごとに情報の特質の違いがあって、公開すれば、それはやがて住民は理解できるものというのが確かにあるんだけれども、しかし、福祉・保健などを中心とした、ある種の部外者がなかなか立ち入れないような政策領域というのがある。それは単に閉鎖的だということではなくて、その知識の前提を理解するのに一定の修練を必要とする、言いかえますと、その知識を習得するのに非常な努力を要求されるハードな知識体系が必要な政策領域というのがあって、そうすると、それは政策を公開しただけでは正当性が確保されないということがあり得るなと思うわけです。

　そうはいっても、それはしようがないねといって悲観的な話で終わりにしてしまったら、それは地域にとっては何の進歩もないわけですから、具体的にはどうすればもう一歩先に進めるかというのを考えていったときに、やはり対抗的な情報源というのが非常に重要だろうと思うわけです。

－対抗的情報源－
　対抗的情報源とここで述べているのは、いわば行政の側から出していく情報に対して、その情報をほぼ正確に理解することができた上で、批判的に対峙することができるような人、あるいはそういう組織が官庁組織の外にあって、そうすることによって、プロフェッショナルな知識だからなかなか理解がされないのか、それとも、もともと住民に対して無茶を言っているから納得を得られないのかということが、混同されないで処理できるかと思います。

　言いかえますと、対抗的情報源が官庁の外にある場合、官庁の側が何らかの提案を出してきて、しかも、それは高度にプロフェッショナルな理解を要求される知識で、なおかつ住民に対して極端に負担を強いるとします。もし住民の側が対抗的情報源を持っていないとすれば、それはわからないということで話が進んでしまう。あるいは単に、わあわあと騒いで何となく、しかし議会と泉崎（県庁）の間で決着がついて終わってしまうということもあり得るわけですね。

　そうではなくて、対抗的情報源がもし住民の側にあったとするならば、それはそもそもプロフェッショナルな観点から見て、その提案が妥当か、妥当でないかということを判定した上で、実はこの提案の趣旨は、住民の負担という点ではこういう点があると、ベネフィットはこのぐらい下がるというようなことを提示することによって、住民の側がはじめて「ああ、なるほど、そういうことだったか」と理解に到っていたかもしれない。では、その問題を解決するためにはどういうルートがあり得るかということを問う、非常に真剣な議論につながっていくのではないか。言いかえるならばプロフェッショナルな知識と、それから素人が集まってやることが前提になっている地方自治の間の橋渡し役、通訳のような役割を果たす存在がいればいいのではないか。悲観的に言い換えれば、それがないとすると、地方のガバナンスというのはなかなか向上されないというふうに考えているわけです。

－権力統制とイノベーション－
　情報公開の問題というのは、しばしば権力の暴走を抑えるための統制モデルとして把握される傾向が強いと思うし、またその力は十分あると思うんだけれども、今日問題になっているのは右肩上がりの成長ができないという中で、財政の制約が非常に厳しい。なおかつ、もうこれは20年ほど前からずっと言われていることだけれども、地方政治の決定過程において、最も重要な影響力を持っているのは財政状況であるということは、種々の調査によってわかっているわけです。

　これは特に、現職の職員であればもうそれは「そんなことは言われなくてもわかっている」というぐらい、財政のパワーというのは大きいということはご承知のとおりだと思うんですが、これをもう少し前向きに考えたときに、財政の制約があってもなお、一歩一歩進んでいこうとする人々は確かにいる。それは俗にいう改革派知事と呼ばれる、例えば、御三家とか六人衆とか呼ばれる、近年、非常に注目を浴びている幾つかの県の県知事たちがそれに相当すると思うんですけれども、また県知事たちは単なるパフォーマンス屋なんだとか、ポピュリストなんだという批判的な評価は当然あり得るわけですが、それはとりあえず置いといて、改革派知事たちがなぜあれほど強い支持をいまだに受け続けているのかというのを考えたときには、厳しい制約の中でも政策の質を落とさないような努力を払っている。あるいは、払おうとしていますよという言説は少なくとも口に乗せているというところが非常に大きいのかなと思っています。

　多くの日本人が10年にわたる不況を経験しておりますと、さすがにもうこの先、夢をもう一度というわけで、バブル期のような幸せな時代はもうやってこないということはわかっているわけです。財政の制約がある中でも、なお工夫をしていくことによって、質を落とさなかったり、あるいはむしろ質を向上させたりすることが可能なんじゃないかと考えられてきているわけでして、これは私見とも合致するのですが、財政が地方自治を決定する唯一の要因であるような考え方はよくないと思われてきているのではないか。

　言い方を変えるならば、財政の状況がよかったら政策の質も上がるし、財政の状況が悪かったら政策の質が落ちていくようなモデルは、地方自治というか、ローカルガバメントという意味での地方自治にとっては、全然望ましくない発想であると考えています。

　ここで言うガバナンスというのは、メーリングリストの議論でもあったんですけれども、差し当たっては統治の内実を充実させていくこと、もう少し平たくいうならば、政策の質を上げていくことぐらいの趣旨でとってもらいたい。ガバナンスの向上を図るためには、単純に権力をコントロールするだけではだめで、権力をコントロールしつつ、と同時に、創意工夫というもの、イノベーションというふうに言ってもいいと思いますが、イノベーションというものが吸い上げられて、制度になっていくという仕組みが非常に大事なんだろうと思います。

　もっと平たくいうならば、地域の知恵というものをどうやって自治という政治の仕組みに生かしていくかというのが非常に大事だと思うんですが、ところがこの病院という話に戻りますと、なかなか地域の知恵というのを、病院を中心とした保健医療政策に再生させていくというのは困難である。

　なぜならば、素人の知恵というのは必ずしも医療経済上、望ましいとは限らないし、つまり健康ということが医療の目的なんだけれども、医療「政策」の目的は健康ではなくて、財政的均衡だったりするわけでして、そうすると、医療と医療政策の間にある、そのずれというのが、実は公立病院の問題をめぐって、片や感情的に反対をし、片やこれはもうこうせざるを得ないんだというような意見に走ったりするわけですが、そういうすれ違いを生んでしまうということが病院改革をめぐる争点なのかなと、今は思っています。

　結局、統制モデルは、特に自治研の場合は、重点的に議論をしてきたんだけれども、ガバナンスに関する制度的な仕組みというのを、個々の事例に即した形で考えるということは、なかなか機会がなかったので、今回、私の発表は非常に雑なものなんですが、少しきっかけになればなというふうに考えていたわけです。

－医療財政をめぐる視座－
　具体的な話に入っていきますが、まず南部病院に限らず、沖縄県内にある七つの県立病院の再編をめぐって、2003年の二月から一年間にわたって県庁内の審議会で議論されることになりました。それ以前に数度にわたって経営改善計画というものが提案され実行されていたけれども、経営改善計画、あるいは経営健全化計画と言われるものの推進力となったものは、当然、赤字が巨額に上っていたことです。

　ところが、病院の赤字というのは、ちょっと特殊なところがあります。公立病院事業というのは、原則として地方自治法でいうところの公営企業会計の財務ルールの適用がされるということになっております。もう少しわかりやすく言いますと、公営企業会計を全部適用する場合には、管理者を置いて、給与の水準を含めて独自の決定をすることができます。また、公営企業会計は一種の特別会計でありますから、その特別会計の範囲の中で収支が均衡するのであれば、職員はいくら雇ってもよろしいということになっています。ですから、職員定数という考え方がありません。公営企業会計の中で収支の劣化を招かないのであれば、人をいくら雇ってもいい。例えば高い給料で少数精鋭でいくんだということでも構わないし、安い給料で人海戦術でいくということでもいい。とにかく収支を均衡させてくださいということになるわけです。

　しかし、もし公営企業会計というのが純粋な企業会計として考えて黒字になっている――少なくとも公租公課はかからない点で、公営企業会計は純粋企業より有利ですけれども――それでもとにかく黒になっているのであれば、そもそも公営で行う必要はないわけでありまして、必ず市場資本の参入というのがあってもおかしくないということになるわけです。そうでないからこそ、公営でやらざるを得ない。

　ただし、無制限に赤字を垂れ流してもらっては困るので、財政規律を保つという意味で、企業会計方式を導入しているんだということになっているわけです。そこでそうした公的機能の部分を負担するためには、一般会計からの繰入・繰出というのがあるわけです。繰入と繰出については、旧自治省の財政局が繰出基準というのをつくっておりまして、このような費目に関しては一般会計から病院会計に対して繰り出してよろしいという基準が列挙されています。

　昭和40年代から、通達によって徐々に繰出基準の項目は増えておりまして、最終的には昭和50年ごろに、現在のような繰出基準が完成するわけですけれども、繰出基準は非常に定性的でありまして、例えば、医師一人当たり幾らの研修費を払いなさいとか、救急の患者が一人入ったから、幾ら幾らまでは繰り出してよろしいというような形での定量的な式にはなっていないようです。

　そうなりますと、常に問題となるのは、繰出基準において財政保障の性格づけはされているんだけれども、一体幾らまで出してよろしいのかという決断は、自治体内部にお任せされている。その制度的な保障がないということは、結局のところ、病院経営の実態は自治体の財政状況に依存する、あるいは総務省（旧自治省）が全自治体に対して支出している財政調整制度の総額に大きく依存する、左右されるということになるわけです。

　だから結局のところ、公立病院のあり方をめぐるロジックというのは、根底にお金の有無というのが一番大きな要素として埋め込まれているというふうに考えることが可能です。

－沖縄県立病院システムの財務分析－
　さて、話をちょっと元に戻しますと、沖縄県の病院に関してですが、公営企業会計においては資本の減耗分というのが費用として計上することになっています。つまり、減価償却費ですね。減価償却費と、それから借入金、借入金を返すのは当然なんですけれども、減価償却費が帳簿上発生すると赤字として生じるわけですね。

　普通、建物の減価償却費は病院の場合、35年間で償却することになっているんですけれども、多くの地域においては、実は50年、60年もたせることによって、減価償却費が終わった建物を、いわばコストゼロで使い続けることができるということになっているんですが、沖縄の場合はご承知のとおり塩害がありますので、多くの病院は30年程度しかもたない。宮古病院の場合は、改築してからまだ28年ぐらいしかたってないと思うんですけれども、もう既にアウトであるという状況です。

　ですから、実は財務上、定められたルールに沿っていながら沖縄県の場合は他県と違ってハコにかかわるコストが相当高いというのが挙げられます。さあ、これから回収だというときに、また改築しないといけないということになっていくわけですから、沖縄県の病院に関していうと、構造的に借金を抱えざるを得ないという状況になっております。

　それともう一つは、未収金の問題です。未収金というのは、いわば踏み倒されてしまった代金のことなんですが、これには幾つか理由が挙げられます。一つは未収金を回収するシステムが公立病院は甘いといわれています。未収金を回収するためには、どのように踏み倒されないかということと、踏み倒したものをどうやって回収するかという、予防とそれから回収という二つの機能が必要なんですが、そのどちらも公立病院においては、ちょっと薄いということがあろうかと思います。

　医療といえども商売ですから採算性がそれなりに重視されるはずなんですけれども、公立病院の場合は医局を中心とした医師サイドの力が非常に強くなっていて、病院全体での財政状況というのは強いマクロの制約要因になっているんだけれども、一つ一つの事業所であるところの病院の内部の権力関係を見てみますと、医師サイドに権限が集中していて、事務の人間というのは非常に力が弱いということが挙げられるかなと思います。このことはしかし、一般論としての病院の中における医師サイドと事務サイドの対立ということを越えていて、それは病院に配置される職員というのが、一般の事務職、県庁職員の事務職でありまして、ローテーション人事で動いていきますから、病院の事務ということに対する専門性に甚だ欠けるということが挙げられます。

　その結果として、例えば保険の請求ミスが生じたり、これは0.1％から１％程度、総売上額の0.1％ないし１％程度発生しているというふうに県の病院管理局側では把握しているようですけれども、これは大変な額でして、つまり、それは本来請求できたのにもかかわらず、つけ忘れたと。一回つけ忘れるともう請求できませんので、それはもうロスになってしまうわけですが、そういう専門性の欠如からくるロスが生じていると、どうもドクターたちは、自分たちはプロなのになぜ事務はプロじゃないんだという気持ちを持ちやすいようです。それが市中病院と比べて公立病院は特に事務部門が弱いということの原因かなと考えているわけです。

　このように考えますと、回収というシステムがあまり重視されないというか、そこに組織的に資源を投入しているわけではないというのは、ある程度透けて見えるわけでして、結果として、それが積もり積もって大きな額になってしまって未収金ということになってはじめて、やはり定期的に騒がれるようになるわけですね。

　ただ、未収金が生じるのは、実はもう一つの仮説が考えられます。それは地域社会の貧しさの関数なんだということですね。もし地域社会が踏み倒してしまうのもやむを得ないほど、変な言い方ですが、十分に貧しいにもかかわらず救貧的医療施設が非常に少ないと仮定すると、当然、数少ない救貧医療のところにお金を持っていない患者が集中しますから、そこで未収金が多く発生する確率は高くなります。

　したがって、沖縄県全体の医療費総額で発生している未収金というのが他県と比べて著しく高いかどうかというのはちょっとわからない。僕はおそらく少しだけ高いんじゃないかと思うんですが、にもかかわらず、県立病院にのみ集中的に未収金が発生するのはなぜなのかといえば、それは、普通の病院は未収金を発生するであろう患者を引き受けない、あるいは引き受けてしまったときに、どこまでも追いかけて取ってしまうのです。

　これは幹事会の中で、あるドクターが、暗に気合いが足りないという言い方をしていたんですけれども、ちょっと僕はそれは違うんじゃないかなと思ったんですが、いずれにしても、現場サイドとしては、もちろん未集金は発生すべきでないのは重々承知しているけれども、現実問題として病人の布団をはぐようなまねはできない。そして、布団すら持っていない病人がなぜ我々のところに来てしまうかということは考えていたようです。
　さて、前提としてはやっぱりこの２つ、つまり資本的な収支の不均衡と、それから未収金という目に見えやすい問題があって、このままでいいんだろうかという問題意識はありました。

－経営レベルから構造レベルへの争点移動－
　このうち未収金をめぐる問題というのは、経営健全化計画である程度対応できるんだけれども、資本構造の欠陥からくるところの構造的な財政不均衡というのは、これは経営の側でもうちょっと努力してくださいとか、汗をかけというようなことで解決する問題では全然ないわけでして、あり方を含めて検討せざるを得ないということになったわけです。

　したがって、あり方検討委員会では二つの争点があった。一つは、財政的な均衡を図るために、なお最善の努力を尽くすためにはどうすればいいかということと、もう一つは、そもそもどういう機能が望ましいかということです。役割と収支という、二つの争点のどこかにバランスをとろうということが、一応、議論としてはあったわけです。

　ここで、その検討委員会の構成なんですが、検討委員会は委員会と幹部会から構成されています。そして幹部会はワーキンググループという位置づけになっています。幹部会のメンバーは医師が三名、それから有識者が二名、それから住民代表が三名、学識者が一名です。名前を挙げていきますと、久茂地の當山美容整形外科というところのドクターをされている県医師会副会長の當山先生という方がいて、當山先生が座長をされました。それから、現在那覇病院に移りましたが、前の中部病院の院長だった安次嶺先生が県側の現場代表として入っています。それから、保健福祉部長の稲福恭雄さんが入っているんですが、稲福さんはお医者さんなんですね。だからお医者さん出身の県庁部長であると。お医者さん３名というのはそういうことでした。安次嶺先生と、當山先生と、それから稲福さんという３名ですね。それから、同じく県の総務部長の仲田さんが入っていたんですが、この人は多忙なのでいつも代理でしたが、しかし彼自身は別に医療に特段の知識がある人ではなくて、いわば財政代表という形で入っていたので、まあ充て職ですよね。

　それから、東京にある医療情報研究所のコンサルタントの川島英樹さんという方がいらっしゃいました。この人はお医者さんではないんですが、医療情報に大変詳しい人でした。それから学識者として一応私が入っておりました。あと三名は、経営コンサルタントの女性で青山喜佐子さん、それから住民代表として南部地域在住で県婦人会の副会長である小渡ハル子さん、それから離島代表ということで座間味村長の仲村三雄さんが副座長をされていました。総勢はそんな具合です。

　ところで、議論の中心はだれであったかというと、当然医療に詳しい医師三名が丁々発止の議論をする。さらに、医療コンサルタントの川島さんが医療経済の観点から意見を述べるんですが、と同時に医療の現場のことを大変詳しくご存じでしたので、それなりに強烈な意見を発しつつも、説得力はなお失わないという感じで議論をしていました。時々、僕を含めたその他のメンバーがおのおの住民の立場から要望めいたことを述べるという感じになるわけです。

－争点～機能と財政規律－
議論そのものはワーキンググループとしての幹事会でなされていたんですが、専門家の顔ぶれとしては幹事会に若干偏っていたかもしれません。では、親組織であるところの委員会はどのようなメンバーで構成されていたか。これはよくありがちな普通の審議会のメンバー構成でした。つまり、医師会の会長が１人ぐらいいて、看護協会の会長が１人いて、財界代表が何人かいてという感じの、ごくごく標準的な組み合わせですね。

　実は、この組織傾向の違いが結論の違いになっていくと私は考えていますが、幹事会のレベルでは医療状態がどうなっているのかというのを再三、事務局に要求します。つまり、地域の医療の質を保障するということが大前提としてあって、その中で考えていったときに、例えば、離島の医療に関して言うと、これは県が手を引ける状況ではないし、非常に極端な言い方をすれば、いかなる赤字があろうともカバーするべき分野であると。これこそまさに彼らが使う言葉なんですけれども、「政策医療」であるということなんですね。

　ところで南部病院というのは、唯一復帰後につくられた病院なんですけれども、その南部地域の医療状態というのを見たときに、沖赤とか、豊見城共同病院とか、その他もろもろの病院がここ二十年ぐらいで充実してきたことがあって、南部地域というのは今では厚生省指定の病床過剰地域ということになっておりますので、新規の病院の設立は認められておりません。
そのような状況の中で、南部に関していうと、医療サービスのプロバイドはおおむね十分ではないか。少なくとも南部病院が設立された当初の80年代初頭と比べれば、格段によくなっている。また、受診動向については明確な数値が示されましたが、南部病院で受診しているのがだれかということになったときに、90％以上が糸満市民であった。そうなってくると、これは糸満市立病院ではあっても、県立病院としてサポートする意味がよくわからないということになっていくわけです。

　また、南部病院側から出てきた改革案は、療養型の病院として、つまり急性期の病人をごく短い期間入院させて、安定した段階で退院させて地域の病院で診てもらうというものでした。通院する程度に回復したら退院してくださいというシステムのことを急性期医療と言いますが、急性期医療ではなくて、療養型（亜急性期対応）でやっていきたかった。非常に長い時間かかるような病気で家庭ではみられないという、福祉施設と医療施設の中間みたいなものに近いのですが、その療養型病床に転換した上で病院を存続させたいという意見が出てきたんだけれども、療養型病床にするということは、県立病院としては持ち続ける意味がよくわからないとも言えます。

　つまり、地域の人たちは、南部に急性期を対応できる総合病院、救急部門をもつ総合病院があってほしいというふうに言っているわけですから、療養型に転身したいということは、病院を存続させたいという以外の動機がよくわからないということになりまして、これは幹事会では一蹴されました。
　ここで言いたいのは、その結論が妥当かどうかではなく、少なくとも幹事会の段階では、専門知識をベースにして急性期医療を中心とした県立病院像を持ちつつ議論をしていたということを申し上げたかったわけです。

－争点の変容－
　では、委員会に上がるとどうなるかということなんですが、委員会は医療の専門家が常に２名おりました。それは医師会の会長と、それから看護協会の会長なんですけれども、もう１人、国立保健医療院というところの小山先生というドクターが１人いらして、この方は来るときは猛烈な意見をおっしゃるのですが、毎回毎回来られるわけではないので、アジェンダを設定した上で議論を誘導するというような役割は果たしておられません。

　ところで、委員会に入ると、途端にやっぱり財政問題が大きく浮上してくるわけですね。その中で、いつの間にか南部病院は赤字だからよろしくないという形のウエイトがだんだんかかってしまって、結局、委員会として出した議論というのは、南部病院の廃止であって、しかもそれは赤字だからだというようなニュアンスになってしまった。

　これは財政アジェンダで処理してはいけないと言っているわけではないんですが、機能とか医療の質に関する議論があまり理解されない中で、財政の問題だけが強調されるということになると、これは単純に痛みしか強いない改革の政治になってしまうわけです。

　もともと議論されていたのは、南部地域は医療的に充実しているから、南部病院が今のような形で存続する意味がわからないという提言として、南部病院を削減したらどうだろうかということであった。そうだとすると、「いやいや、県で設定している南部医療圏というのは那覇市が入っているから、あるいは豊見城の北のほうに病院というのは集中しているので、純粋な意味での南部というのは、病床過剰地域では全然ない」という反論があったり、それから糸満市の消防が実際に反論として出してきたんですけれども、ある地域から、現在、糸満の救急に行くのに６分で到着できるのが、今後もし糸満の病院の救急部門が閉鎖されると、最低でも15分かかって、９分以上到着時間が延びるだろうと予測した。　そうすると、延命曲線というのがあるそうですが、大体このぐらいの割合で人が死ぬというのを出しているんですね。それらの議論に対して審議会サイドが「いやいや、それはそうじゃない」、例えば、ある地点から９分余計にかかったら多分これはほとんどの患者が死んでしまうというけど、それは一体どのくらいの確率で発生するんだとか、そういう議論になっていくと、着地点が見えてくると思うんですね。そうやってはじめて議論というのは成立すると思うんですよ。

－コミュニケーションの政治と政策環境－
　お金がないからやめますというふうに言うと、要するに、我が地域を切り捨てるのかという議論になってしまう。となると、それは医療をめぐる争点、あるいは対立、あるいは調整の過程ではなくて、コミュニケーションの問題になってしまうんですね。

　おれらの地域を見捨てるんじゃないとか、県はおれたちの地域をどう思っているんだというのを、病院という題材で丁々発止やっているわけです。やはり強調しておいたほうがいいと思うのは、医療というのはそういう意味ではシンボルとして取り扱われやすいことがあるんだけれども、医療の問題は、医療として扱ったほうがいいんじゃないか。

　それを、うちの地域をどう考えているんだというような、思いやりとか、コミュニケーションの問題としてとらえると、しばしば財政が拡大する方向に、結果としては動いてしまって、地域の医療の質を向上させるという議論につながるとは限らない。削ればつながるわけではないのですが、少なくとも、県立病院をどうするかではなくて、その地域の医療の状況をどうするかということが問題だったのに、徐々に、何か県立病院を削減するということは、その地域の医療をどうでもいいと思っていることなんだ、これは許せないというふうに、論点がズレてしまう。

　「政策環境の保障」というふうにご大層に書きましたけれども、要は地域のある政策がターゲットとしている状況を、どう保障していくかということと、それからそれを保障するためにはどうようなツールを使うかということです。例えばその解決手段は公立病院なのかそれとも医療法人病院にお任せするのか、新しく病院をつくるのかというようなことは、望ましい状況から逆算して、当然出されなければならないということなんですね。

　つまり、目的と手段の体系がきれいに一貫していかなくてはいけないということだし、改革をするのであれば、そういう意識を持って議論を進めていかなくてはいけないし、その改革に反対する者も、賛成する者も、そういう意識で議論をしないといけないんだろうということではありました。

－改革モデル－
　ちなみに、その議論の中で再三言及されていたのが２つの事例です。福岡県の公立５病院の全廃ということと、埼玉県や高知県などで注目されるようになった、財務ルールの全部適用です。全適にして管理者を置き、その管理者に全権を与え、その管理者の改革スピリットがそのままパフォーマンスに反映するようなやり方に変えてはどうかということでありました。

　埼玉県の県立病院は全適に変えて、鹿児島大学出身の武先生という方を管理者に据えたんですが、その財政状況が劇的に改善されまして、確か２年目で黒字になったと思います。それから高知の場合は、高知市立病院と、高知県立病院を統合し、県と市の合同の一部事務組合をつくって、そこに高知市における中核的医療機関の運営をお任せした。そのときに、ヘッドハンティングしてきた管理者に全権を委任した。

　ところが、福岡や埼玉県の改革案は、NPM（ニュー・パブリック・マネジメント）の考え方からいうと、両方とも整合的なんだけれども、実は福岡は埼玉県がとっているやり方はやらないというふうに報告書の中で明言しています。つまり、なぜ全廃したのかというと、全適では改善できないからだという結論をつけているんですね。

　それから、埼玉県などは別に廃止はしなくても大丈夫だというふうに考えていたということを意味します。つまり、状況の改善は可能であると考えていたことになるんですが、これはどういうことかというと、全国の47都道府県の公立病院の配置状況を見ると、１つとして同じパターンがない。

　つまり、沖縄県の場合は、各医療圏域ごとに１つの公立中核病院があって、その脇を支えるような形でその他の市中病院があってというような、いわば公立病院を中心としたピラミッドシステムになっていますね。こういうシステムをとっている県はほかにほとんどありません。強いていうと岩手県がそれに近いと思いますけれども、沖縄型というふうな言葉を使うとすれば、沖縄型に所属する県というのは、せいぜい２つか３つであります。

　これは県立病院局も相当苦労しておりまして、類似の県、彼らは必ず類似の事例を探すんですけれども、離島県ということでは長崎県かなとか、人口規模でいうと山形県かなとか、抱えている病院の数でいうと××県かなとか、しかしどれ１つとしてしっくりこないんですね。つまり、沖縄とほぼ同じ状況になっているということはないわけです。

　その点でいうと、高知県の場合は、琉大と同じように高知医科大学というのは、後発の医科大学でありまして、長らく高知県には医科大学がなかった。したがって、高知の場合、公立病院が先導的な役割を果たしていたことは疑いのないところであります。

　となると、公立病院を廃止して、それにかわる受け皿としての市中医療機関があるかといえば、これはないわけですね。だから、撤退するという選択肢は考えられなかった。ただし、統合して１と１があったものを統合すると、実は2ではなくて、2.5とか3ぐらいの機能を発揮することができますので、彼らはその道を選択したわけです。

　ところが、埼玉県の場合はどうかというと、埼玉県立病院というのはたった４つしかありません。人口700万人あるのに、４つしか県立病院はない。しかも、そのうちの１つは精神病院、１つは子供病院、１つはがんセンターという特殊な医療機関でありまして、沖縄県とは全然状況が違います。

　それから福岡の場合は、その地域、地域の病院の４つを全部売却する。そして１つだけ残った太宰府病院という精神病院だけは公設民営化したんです。ではなぜ彼らは廃止という道を選択したのかというと、それは全国の公営企業会計、公営企業法の全部適用をしている病院事業で、一つとして医療職独自の俸給表を持っているところはなかったからです。

　医療の構造的な問題の１つとして、公立病院の人件費はおよそ市中病院の1.8倍であるという問題が挙げられていて、スタッフの給料が高いんです。年齢構成のこともあるし給与水準そのものが高いこともあります。法的に許されている独自の給与表をつくって人件費をコントロールしてもよろしいのですが、賃下げにつながる病院会計独自給与表をつくって財政改善に踏み切るのは実際には不可能であるともいえます。

野党的インサイダーの登場
　福岡の場合は、そこまで見据えた上でこんなのはどうせできっこないんだから、全適してもむだだということで、全適という選択肢は外したわけですね。このとき、福岡県の委員会はたった５名で構成されていて、そのうち２名が九州大学の医学部の教授でした。このお２人のうちの１人の信友教授は、特に医療改革派として全国的には名高い方でして、NPM型の医療というのを志向する傾向が強い人です。

　結論的に言えることは、造語なんですけれども「within-sider」、つまり医療の側にいながら、なおかつ通説と全然違う立場をとる人がいると、ほぼ確実にその人の意見に結論は流れる傾向があると私は考えました。

　公立５病院を廃止するというのは、相当ドラスチックな改革でして、我々が南部病院の廃止ということを言うときにも、実は僕が最初に口火を切って、それでも相当緊張したんですけれども、たった１つ、つまり今考えると、どうみてもこれは廃止だろうなと、役割として不明だよなと思うところを廃止するというだけで震えがくるぐらいなのに、５病院を廃止するというのは、これは相当な決断が必要です。

　それを言えるためには、２つの条件がないとだめだろう。その決断は絶対に正しいという信念と、その正しさを支える専門知識ですね。もし、純粋outsiderというか、完全に外側にいる人がドラスチックな改革をする、ちょうど今石原知事が都立大学の改革をやっているように、内実に何ら響かない形で強権的に改革を進めるとうまくいかないですよね。現実に、経済学部は例えば、来年の新大学に参加しないとか、変な問題が起きてしまって、しかも経済学部はあそこの花形なのに、そこは行かないとかというようなことが起きる。

　ところが、大学の内実を相当知っていて、敵の痛いところを突きながら改革を進めていこうとする人が出てきてしまうと、ほぼそちらのほうに議論としては説得的に流れていってしまって、なおかつ彼らの考える戦略というのは、相当びしびし当たっていくという感じがします。

　これはちょうど中曽根改革のときに、当時慶應大学の教授だった加藤寛が、改革に関して相当リーダーシップをとっていったんですけれども、大嶽秀夫が書いた『自由主義的改革の時代』によれば、加藤寛は極めて短期間で官僚制のノウハウを身につけたんだと。彼自身が相当そういうセンスがあったからだということももちろん挙げられているんだけれども、もしそういうセンスがありさえすれば、短期間で官僚的センスを身につけて、組織の論理に乗っかりつつ改革を進めることは、不可能ではないことを示している、と書いているんですけれども、福岡の場合はまさにそれの再現だなというふうに私は思っています。

　福岡の場合、住民にとって完全に負担を強いる形の改革で、プロフェッショナル知識が作動しているケースを述べていますが、このことは逆説的に、プロフェッショナルな知識にはプロフェッショナルでしか対抗できないと私には思えました。

－結びに代えて～対抗的情報源の制度化とガバナンス－
　つまり、プロフェッショナルな知識で向こうが改革を進めてきて、しかもそれが、もしかしたらただの改革ではなくて、相当な負担を強いるものであったときに、それを検証する術は普通の住民にはない。それに対抗軸を持つためには、当然、それができればNGOであったり、NPOであったりすると望ましいんだけれども、やはり対抗的な供給知識源というのがどうしても必要なんだろうと思います。

　ですから、例えば、沖大名誉教授の宇井先生のような、官の論理を知っていつつ官の側にいない人、市民の側からものを見られる人がいるか、いないかというのが、相当、特に何かに反対するときの運動には、成否に影響するというふうに考えていたわけです。

　それと、アメリカの住民投票で実際に行われているようですけれども、できるだけ中立的な、あるいはそれが見つからない場合には２つの対立するコンサルタントの分析をつけた上で、この改革というのはどういう意味を持っているかというのを、住民に対してわかりやすく説明するというのを義務づけないと、単に現在の審議会のように、一応立場としては中立だということになっている人たち、我々の委員会は中立だったと思いますけれども、しかしそうでないところのほうが圧倒的に審議会というのは多いわけでして、いわば単なる事務局案の追認、お墨付きに終わってしまうような審議会というのはままあるわけですから、その審議会の報告そのものをもう１個上の次元で、メタレベルで、その中身を県民に対してわかりやすく語るということを義務づけないと、単なる垂れ流しに終わってしまうかなというような印象を持ったわけです。

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