シアトルからこんにちは

アンケートのドラフト：老後に望むもの

匹敵するものに○をしてください。

１）あなたの年代に○印をつけてください。

A．４０代以下
B.　５０代
C.　６０代
D.　７０代以上

２）滞在年数はどれくらいですか？

A.1年以下
B.1年～5年
C.６年～10年
D.10年～20年
E.20年以上

３）性別

A.男性
B.女性

４）国籍

アメリカ市民権をおもちですか？
A.はい
B.いいえ

はいと答えた方

市民権を所得してからの年数
i.1～５年以内
ii.6年～10年以内
iii.10年以上

５）結婚ステイタス

A.既婚
B.独身

お子さんがいますか？
はい
いいえ

お子さんはアメリカにすんでおられますか？
はい
いいえ

６）日本に親族がありますか

A.はい
B.いいえ

はいと答えた方
i.親
ii.子供（年も記入してください）
iii.兄弟姉妹
iv.その他

７）精神的な支えはなにですか？

A.家族(配偶者、子供）
B.兄弟姉妹
C.親戚
D.友達
E.ペット
F.信仰・宗教
G.その他

８）現在仕事から退職していますか？

A.はい
B.いいえ

はいと答えた方、何歳から何歳まで勤めていましたか？

40歳まで
50歳まで
60歳まで
70歳まで
その他

よければ職種を記入して下さい（　　）

９）現在のお住まいについて教えて下さい

A.一戸建て住宅
B.コンドミニアム
C.タウンハウス
D.アパートメント
E.assistedliving
F.nursinghome

１０）おひとり住まいですか

はい
いいえ

いいえと答えた方、同居人がありますか？

A.伴侶
B.子供
C.その他

1１) 経済的な面についてお答えいただけますか？

年収はいくらぐらいですか？

A.1万ドル以下
B.1万ドル～5万ドル
C.5万ドル～10万ドル
D.10万ドル以上

収入源のおよその内訳

A.仕事からの収入
B.social security
C.貯金（４０１Kなど）
D.その他

11) 健康保険おもちですか？

はい
いいえ

はいと答えた方、どんな種類の保険ですか？

A.プライマリーインシュアランス
B.セカンダリー
C.ロングタームケアなどの保険の有無

12)交友関係について

親しいお友達がいますか

はい
いいえ

１３）趣味がありますか

はい
いいえ

はいと答えた方次の中から選んでください
A.スポーツ
B.読書、映画鑑賞
C.ガーデニング
D.旅行
E.マージャン、Bridge
F.その他

１４）何かのグループに属していますか

はい
いいえ

はいと答えた方、よろしければ名前を記入ください。

1５) 現在の健康状態について教えて下さい

A.とても健康である
B.まあ健康である
C.不健康

Cと答えた方はよければその状況や持病について記入して下さい

１６) 将来について何か不安がありますか

はい
いいえ

はいと答えた方はどの分野で不安がありますか？

A. 経済面
B.健康
C.漠然とした不安ぼけること
D.その他(言葉、文化、運転、ホームシック、食べ物、交友関係など　　）

1７) 前項の不安要素について何か具体的に対処していますか

はい
いいえ

はいと答えた方、

A. 保険
B.貯蓄
C.政府の介護援助

1８) どこを終の住み家と考えていますか

A.アメリカ
B.日本
C.どちらでもかまわない

1９) こんな風に老いたいという理想とする老人像がありますか

A.子供と同居する
B.施設に入る
C.できる限り一人でやっていく
D.別にどこでもかまわない
E.その他

２０) その他なにかご意見がありましたらご記入下さい

ご協力ありがとうございました。

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