支払督促申立書 （サンプル）
事 件 名 【違法行為】による損害賠償事件
※（他にも【売掛金請求】【売買代金請求】【手形代金】等々がある）
当 事 者 の 表 示 別紙当事者目録記載のとおり
請求そ趣旨及び原因 別紙請求そ趣旨及び原因のとおり
「債務者●●●●は、債権者（複数人格の場合は、【債権者ら】）に対して請求の趣旨記載の金額を支払え」との支払い督促を求める。
申立手続費用 金
内 訳
申 立 手 数 料 円（民事第一審の印紙額の２分の１）
支払督促正本送達費用 １，２００円（申立文書頁数により金額変動あり）
支払督促発付通知費用 ８０円
申立書作成及び申立書提出費用 ９５０円
資格証明手数料 円 ※
※債権者が【法人格】の場合は、法務局発行の【登記事項証明書】を取得・添付必要
※債務者が【法人格】の場合は、法務局発行の【登記事項証明書】を取得・添付必要
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平成○○年○○月○○日
〒
住 所
（所 在 地）
債権者氏名
（名称及び代表者の資格氏名）
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
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