/ О беременности / Роды

Естественные роды после кесарева сечения: взгляд из Европы

Интервью с Ольгой Вихаревой, профессором университетского госпиталя Сконе (Мальме, Швеция)

Операция кесарева сечения долгие годы считалась единственно возможным вариантом родоразрешения у женщин, перенесших ее в предыдущих родах. Естественных родов после КС врачи до сих пор стараются избегать. О том, насколько объективны их опасения и что кроется за отказом от естественного родоразрешения, в эксклюзивном интервью нашему корреспонденту рассказала доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей категории Ольга ВИХАРЕВА, которая более двадцати лет трудится в области практического акушерства в клиниках России, Швеции, Норвегии и Ирландии.

С 2000 года профессор О.Н. Вихарева работает на кафедре акушерства и гинекологии в университетском госпитале Сконе (Мальме, Швеция). Она - автор многочисленных публикаций в ведущих международных журналах, посвященных изучению рубца на матке после операции кесарева сечения. Будучи одним из лучших специалистов в мире по ведению родов, она не жалеет сил для того, чтобы делиться своими идеями и знаниями с российскими коллегами. Вот и нынешний свой визит в Новосибирск, где она принимала участие в Международном конгрессе по проблемам в акушерстве и гинекологии, она посвятила тому, чтобы привлечь на свою сторону как можно больше врачей-акушеров.

«Женщин с рубцом на матке российские акушеры боялись всегда…»

- Ольга Николаевна, вы решительная сторонница родоразрешения через естественные родовые пути. На чем основана ваша убежденность?

- Прежде всего, на накопленном международном опыте и обширных знаниях. Проблема в том, что, не все женщины в состоянии адекватно оценить ситуацию и бездумно соглашаются, а порой и настаивают на операции кесарева сечения. Один из моих аргументов в разговоре с беременной в подобной ситуации: «Подумайте о своем организме!» Мало кто разъясняет будущим мамам, что вторая полостная операция станет серьезным фактором риска для развития спаечного процесса. И если имеются возможности, то я буду рекомендовать родоразрешение через естественные родовые пути.

”  -  К сожалению, статистика говорит о том, что так поступают не все доктора. Кажется неправдоподобным, но даже среди первородящих без каких бы то ни было медицинских показаний 0,08 процентов делают КС. В Европе и США 30 процентов женщин рожает с помощью КС, причем половина из них так до конца и не осознали необходимость этой операции. И самое возмутительное, что в 25 процентах случаев оказывалось прямое давление со стороны врача!

- С чем чаще всего связаны опасения акушеров-гинекологов?

- Зачастую акушеры идут на КС из-за неуверенности и боязни тяжелого течения родов. Неграмотное ведение плода в родах также ведет к необоснованному оперативному родоразрешению. Из-за роста числа первичных операций КС, далее идет их увеличению в геометрической прогрессии. И этот процесс становится почти неуправляем. Кстати, в США подсчитали, что снижение частоты КС хотя бы до 15% позволило бы сэкономить обществу более 9 млрд долларов в год…

Женщин с рубцом на матке российские акушеры боялись всегда. Это чревато редкими, но опасными осложнениями, главное из которых - разрыв матки. Стоять возле беременной и нервничать много часов подряд никому не интересно. И если сегодня к рубцу на матке мы относимся более безбоязненно, то вовсе не по причине развития диагностики, в том числе ультразвуковой, а лишь потому, что анализ статистических данных показывает, что наши страхи необоснованны.

”  -  Если обратиться к статистике, риск разрыва матки для женщины с рубцом невелик. В США – 0,5%, в Великобритании-Ирландии -- 0,2%, Австралии – 0,3%. Перинатальная смертность в таких случаях составляет 0,25% от общего числа всех родов, а перинатальная заболеваемость – 1,5%.

- Вне всяких сомнений, провести женщину через естественные роды – работа более трудоемкая, нежели выполнить операцию кесарева сечения. При стрессе и нагрузке, которые приходится преодолевать ежедневно, мы порой выбираем более простой вариант родоразрешения.

«Без преувеличений говорю о том, что акушерство – в беде…»

- Я совершаю немало деловых поездок по российским регионам, порой встречаю акушеров, работающих не только с душой и энтузиазмом, но и использующих мировой опыт. И я без преувеличений говорю о том, что акушерство – в беде. Ведь чем больше мы делаем кесаревых сечений, тем больше теряются навыки, которые старая школа передавала из поколения в поколение.

”  -  В сложившейся ситуации, когда уходит старшее поколение акушеров, молодежь все больше осознает свою некомпетентность. Тазовое предлежание плода ими даже не обсуждается, щипцы вообще никто не умеет накладывать!

- Каким вы видите выход из создавшейся ситуации?

- В Европе, осознав эту проблему, начали работу с перинатальных центров, где ведется подготовка инструкторов из числа авторитетных акушеров, которые способны в своей клинике помогать молодым коллегам. В Норвегии и Швеции передают мануальные навыки в рамках системы образования на рабочем месте. Кроме того, решить проблему способны выездные курсы. «Простояв» 26 лет в родильном зале, я на собственном опыте знаю, что в любой момент любой из нас может оказаться в непростой ситуации, из которой он обязан выйти победителем.

”  -   К сожалению, нельзя сбрасывать со счетов и то обстоятельство, что во всем мире растет число предъявляемых к акушерам претензий по поводу ведения родов, а потому каждое сделанное КС, помимо прочего, является своеобразной защитой от нежелательных жалоб.

Тем не менее, благодаря масштабной переподготовке в 2009 году в нашей клинике Мальмё провели 20% естественных родов после КС, а в 2016 году - уже 68% естественных родов после перенесенной операции! При этом 12% КС были запланированы по особым медицинским показаниям. Все родившиеся у нас дети - здоровы.

- А для России приемлемы подобные схемы переподготовки?

- В Швеции, как впрочем, и в других небольших странах, очень легко и быстро можно организовать структуру, позволяющую объективно перенимать все лучшее. Я по-настоящему люблю свою родину и у нас крайне много талантливых людей – мы, без преувеличений, самая высокоинтеллектуальная нация в мире, но подобные вопросы у нас решаются с трудом. В России, где ситуация нарастает как снежный ком, необходимо глобально подходить к проблеме, повышая уровень преподавателей, инструкторов и налаживая обмен опытом. Ведь только за последние годы в России число операций после первых КС выросло на 11%, а после вторых КС – на 40%, что не может не настораживать!

«В Швеции анестезиолог передвигается по территории клиники на велосипеде…»

- Что становится показанием для кесарева сечения в Швеции?

- Выбор способа родоразрешения и степень срочности всегда зависит от клинической ситуации. Ни в коем случае показанием для второго КС в Швеции не будет наличие в анамнезе первой операции! Что касается первых родов, то у нас операция проводится по серьезным медицинским показаниям, требования пациента практически не рассматриваются. В результате в нашей клинике процент КС составляет всего 14,9. Поскольку работа в этом отношении в Швеции ведется и с будущими мамами, то сами пациентки требуют КС крайне редко: общественное мнение таково, что делать КС – это, по меньшей мере, неправильно.

В этом смысле коллегиальность в медицине крайне важна. Если мы принимаем в клинике то или иное решение, то все работают в одном направлении. Выигрывают от этого, прежде всего, пациентки; частенько я обращаю внимание на то, с каким спокойствием они реагируют на уверенного доктора и как бы говорят: «Мне с вами не страшно и я готова идти конца».

”  -  Хотя, признаюсь, работать с российскими женщинами все же намного проще, чем с европейскими.

- Все ли естественные роды после перенесенной ранее операции кесарева сечения заканчиваются благополучно?

- Если у женщины в анамнезе КС и нормальные предыдущие роды, то успех вагинальных родов обеспечен. Рубец на матке никакой роли не играет. Врач УЗИ ни в коем случае не должен принимать окончательное решение по КС, как это нередко бывает. Это обязанность акушера, который определяет состояние женщины, поступившей в его дежурство, что называется, с помощью глаз и рук. Непредвиденные ситуации в акушерстве неизбежны. Но в нашей университетской клинике Сконе 87% запланированных естественных родов разрешаются естественным путем.

- А причин для экстренных КС много?

- Порой их невозможно предугадать. В моей практике, к примеру, был случай разрыва матки с малюсеньким рубцом. Причиной операции стала острая асфиксия плода, а разрыв матки был обнаружен уже на операционном столе. К сожалению, мы не всегда бываем в состоянии точно оценить спаечный процесс. Поэтому все поступившие в наше отделение женщины с рубцом на матке находятся под особым контролем.

Я убеждена, что главное для акушеров – это сбалансированность в работе и отсутствие перегруженности, поскольку многие ошибки совершаются из-за «замыленности» глаз, усталости и высокой напряженности. Но в любом случае, каждый акушер в Швеции знает: если загорелась «тревожная кнопка», которая существует и в нашей клинике, значит, случилась беда и через три минуты все специалисты сбегаются в операционную. Любой врач знает, если вызывает родовая, то счет идет на минуты. В результате, если вызов по тревожной сигнализации поступает в 8.45, то, как правило, уже в 8.55 ребенок бывает извлечен. В алгоритме действий при экстренном КС или послеродовом кровотечении подробно расписано кому и куда бежать.

По понятным причинам женщины частенько задают вопросы по поводу прочности швов на матке после КС. В нашей клинике мы практикуем непрерывный двухрядный шов, поскольку сегодня доказано, что риск разрыва матки гораздо выше, если она ушивается  однорядным швом, что практиковалось ранее.

 Отмечу, что если в нашей клинике 67% женщин с одним рубцом на матке родоразрешаются через естественные родовые пути, то в России этот процент минимален. Хотя, в последнее время работа в этом направлении несколько активизировалась и меня радует, что в России много энтузиастов из числа прогрессивной молодежи, работающей в этом направлении.

”  -  В Сибири на меня произвели впечатление и активность людей, и их желание обучать молодежь, поднимая ее до своего уровня, и столь редкая сегодня, в том числе и для Европы, акушерская смелость.

«Нормальные роды – это всегда очень приятно…»

- Какую помощь в родоразрешении оказывает ультразвуковое исследование?

- Уже в 6-7 недель можно оценить риск самопроизвольных выкидышей, а в 18-21 неделю замерить толщину миометрия (мышечной оболочки матки). В ранние сроки беременности, на 6-11 неделе, можно выявить риски беременности в рубце. При этом важно определить место имплантации плодного яйца: как далеко от рубца оно находится, рядом с ним, либо соприкасается с рубцом, либо непосредственно в рубце. А сделав УЗИ на сроке 11-14 недель, когда можно выявить признаки развития патологии, женщины успокаиваются и чувствуют себя вполне уверенно, ожидая естественных родов.

- Каковы преимущества естественных родов  перед кесаревым сечением на взгляд профессионала? И почему женщины, порой, так упорно стремятся рожать самостоятельно, невзирая на возможные риски?

- Прежде всего, рожая естественным путем, женщина, которая уже однажды перенесла кесарево сечение, избегает повторной полостной операции. Ведь не секрет, что чем больше операций, тем больше возникает различных рисков: рядом находится и матка, и кишечник, да и хронические боли никто не отменял. Кроме того, пережить нормальные роды – это всегда очень приятно, по крайней мере, сейчас, когда используется достаточно адекватное обезболивание. Уже доказано, что естественные роды, протекающие в комфортных условиях, снимают риски и с новорожденного. У таких малышей выше уровень выживаемости, меньший процент заболеваний астмой и аллергических реакций.

Но в случае, если пациентке рекомендовано КС, а она категорически отказывается, то в Швеции мы снимаем с себя все юридические полномочия. Должна признаться, что, несмотря на свой богатый профессиональный опыт, я не перестаю испытывать невероятное напряжение, когда на дежурстве приходится принимать роды у женщины с двумя рубцами на матке в результате двух КС.

«Старовата, толстовата, немножко ЭКО и немножко требовательна…»

- Нередко женщины, перенесшие операцию кесарева сечения, испытывают комплекс вины и неполноценности. Как эта проблема решается в Швеции?

- Универсальное средство от всех проблем и заболеваний - универсальный врач. Он должен быть хорошим психологом и порядочным человеком, а не только специалистом в своей области. И если уж случается КС, то нагнетать обстановку не следует – все уже произошло. Поэтому мы стараемся помочь женщине освободиться от этого чувства. Женщина действительно, зачастую ощущает себя виновной в происшедшем, возможно даже и в том, что она сама потребовала провести ей операцию. И обязанность врача - постараться увести ее от разбора ситуации и причин принятого ею решения. Человек этот, бесспорно, нуждается в поддержке, и дополнительные обвинения, что нередко случается, только усугубляют депрессию. К счастью, большинство женщин адаптируются к ситуации нормально.

В России, кстати, мнение врача всегда имело свой вес, и женщина с медицинскими показания к КС вряд ли будет спорить с врачом и настаивать на родоразрешении естественным путем. Опасаясь осложнений, при которых все же возможно разрешить роды естественно, врачи иногда могут ненавязчиво, но подвести к КС. И это происходит во всем мире, а не только в России. Крупные исследования, проведенные в Австралии и Канаде, показали, что первородящие женщины крайне редко требуют КС.

”  -  Чаще всего с такими параметрами как «старовата, толстовата, немножко ЭКО и немножко требовательна» в 20 %случаев женщины ощущали пресс со стороны врачей и намеренное подведение их к КС.

- И опять же, не только по причине того, что врачам так захотелось или это им выгодно, а из-за того, что акушерская школа повсеместно, как я уже говорила, несколько обрушилась, и они элементарно боятся оказаться в непредсказуемой ситуации.

«Для европейских беременных женщин КС противоестественно…»

- В вашей клинике роженицы уходят домой на второй день после естественных родов и на третий день после кесарева сечения. Не слишком ли жестко по отношению к пациенткам родильного отделения?

- Действительно, в Швеции женщины после родов могут сразу же идти домой, а после КС - на 3 сутки. Многие из них сами делают такой выбор. К тому же, в любой момент они могут вернуться в клинику. Мы никого не выгоняем на улицу и всегда интересуемся у пациентки, как далеко территориально она проживает, какие у нее условия… В нашей клинике повышенного риска женщины, особенно после повторных родов, пребывают у нас не более 8 часов. И в этом нет ничего страшного, ведь все опасные ситуации и кровотечения случаются в первые часы после родов, когда пациентка находится под тщательным присмотром персонала.

Но не все пациентки после родов уходят домой так быстро. Отдел патологии беременности клиники включает палату для тяжелых больных и послеродовую, в которых наблюдаются пациентки в самых тяжелых случаях.

- Каковы в Швеции допустимые сроки наступление очередной беременности  после перенесенного КС? Отличается ли этот временной интервал от российских норм?

- Объективно говоря, спустя год после КС матка заживает достаточно хорошо. В России перерыв между такими беременностями определен двумя годами, у нас в Швеции – одним годом. Дело в том, что любая беременность – это серьезная нагрузка на организм, а потому само наступление беременности мы не рекомендуем ранее, чем через год.

- Поскольку в вашей клинике так мал процент проводимых операций КС, напрашивается вопрос: а не существует ли в Швеции вполне оправданной пропаганды естественных родов после перенесенной ранее операции кесарева сечения?

- Правильнее будет сказать, что мы просто не делаем КС. Для европейских беременных женщин КС противоестественно и другого пути как естественные роды для них не существует. Вся служба родовспоможения работает в этом направлении. И огромную роль здесь играют женские консультации, которые тесно взаимодействуют с роддомами. И в отличие от России, у нас не случается такого, что женщина приходит в роддом и с порога заявляет, что врач из женской консультации направила ее на кесарево сечение. Из-за отсутствия единого протокола врачам приходится непросто, особенно если учитывать высокую юридическую незастрахованность российских врачей.

”  -  По данным статистики самая высокая смертность среди медиков – у акушеров: сказывается стресс и напряжение.

Грамотный алгоритм ведения родов придает спокойствие и врачам, и беременным женщинам. Шведские пациентки чувствуют себя очень спокойно и уверенно, и сами признаются, что в клинике перестают бояться и прислушиваться к своим ощущениям. А мои шведские коллеги, нужно отдать им должное, обладают не только акушерским талантом, но и талантом убеждения. Убеждение -  это тоже наша работа, цель которой снижение перинатальной смертности и необоснованного оперативного родоразрешения.