/ Проекты Сибмамы / Замечательные врачи Новосибирска

Аркадий Макогон: «Внутриутробные операции - не фантастика»

Акушер-гинеколог – особая профессия: доктора, общение с которым связано с одним из самых радостных событий, запоминают на всю жизнь. Сегодня мы поговорили о родах, медицине и близнецах с акушером-гинекологом, специалистом по пренатальной диагностике центра «Авиценна» Аркадием Вилленовичем Макогоном – врачом, знакомым многим сибмамам.

– Аркадий Вилленович, пугающий термин «старородящая» еще в ходу?

– Я не слышал, чтобы врачи его использовали. Слово, безусловно, неприятное. Разумеется, когда беременной 14 лет, есть свои трудности, у женщины в очень зрелом возрасте – другие, обычно обусловленные накоплением каких-либо заболеваний.

– А что вы думаете о современной тенденции рожать позже, чем это делали наши мамы и бабушки?

– Такая тенденция действительно имеет место. По биологическим законам, чем старше женщина, тем больше проблем может возникнуть во время беременности. С возрастом увеличивается вероятность хромосомных аномалий у плода. Это ощутимо сказывается в возрасте после 35 – 38 лет. Однако обследовать будущих мам нужно и в молодом, и в более зрелом возрасте.

Операция до рождения

– Расскажите, пожалуйста, об инвазивных внутриутробных вмешательствах. Возможность сделать операцию плоду в утробе матери – звучит как научная фантастика.

– Нет, это не научная фантастика, а практика, которая существует уже много лет. Я тоже работаю в этой области. Для того чтобы получить плодный материал, нужно просто провести пункцию в виде прокола иглой, это врачи умели делать давно. Но в середине 50-х годов наука генетика приобрела свое медицинское значение, то есть появились технологии, которые позволили проводить генетическую диагностику. С конца 60-х врачи начали выполнять амниоцентез – пункцию амниотической оболочки для получения образца околоплодных вод. С помощью амниоцентеза можно диагностировать большое количество разных состояний, связанных с наследственными заболеваниями. Медицинская генетика сейчас позволяет проводить исследования на очень глубоком уровне. К примеру, в «Авиценне» мы выполняем биопсию плаценты, амниоцентез, исследование крови плода путем пункции сосудов пуповины, пункцию образований полостей плода при различных нарушениях развития, прежде всего мочевыводящих путей.

” -  Если у плода есть особенности, которые не позволяют нормально выделяться моче, на небольшом сроке беременности можно успеть установить шунты, которые помогут плоду нормально выводить мочу. А после родов этим вопросом будут заниматься урологи, они решат проблему оперативным или консервативным путем, в зависимости от характера нарушения.

- Если шунты не установить вовремя, то к моменту родов почки ребенка могут быть настолько истощены, что перестают быть активным органом. Возникают очень тяжелые проблемы, связанные с почечной недостаточностью. В «Авиценне» применяются как классические методики исследования кариотипа (хромосом) плода, так и современные продвинутые методы диагностики: FISH – анализ, CGH – анализ, неинвазивный тест, когда анализ генетического материала плода проводится по крови беременной.

Кроме того, пренатальная диагностика позволяет установить тяжелую патологию развития плода. Родители должны знать об этом и принять решение. Те люди, которые склонны к остановке беременности, могут это сделать по решению медицинской комиссии, действующей на основании законодательства РФ. А бывает, что отклонения можно лечить, и мы можем рассчитывать на высокую вероятность успешной реабилитации.

Другая часть инвазивных манипуляций связана с лазерной хирургией плода. Это может быть актуально в случае многоплодной беременности.

” - Не секрет, что в связи с распространением ЭКО количество двоен увеличилось. Во-первых, этому способствует медикаментозная подготовка. Во-вторых, могут быть перенесены два эмбриона. А в-третьих, перенесенный один эмбрион гораздо чаще делится, и мы получаем близнецовую двойню.

- Биология ее развития, к сожалению, сопряжена с проблемами, потому что близнецы могут одну-единственную плаценту делить неравномерно. Как сложится, неизвестно, это судьба. Неравномерное деление плацентарного поля иногда вызывает конфликт. У близнецов строится общее сосудистое русло. Сообщения между ними могут быть сбалансированными, когда количество крови, притекающей к близнецу, равняется количеству крови, утекающей от него. Тогда обмен нормальный: сколько взял, столько и отдал. Но баланс может нарушиться, и тогда один из близнецов больше отдает, чем получает, то есть остается в дефиците. И если этот дефицит выходит за некоторые рамки, жизнь для плода может стать невозможной. А тот, который получает слишком много, тоже находится в невыгодном положении, он перегружен.

” - Выход один – сосуды нужно пересечь с помощью специального лазера. Сообщение между плодами прекращается, и выживают оба близнеца. Если этого вовремя не сделать, двойня, у которой развитие пошло по такому пути, погибнет в более чем 90 % случаев. 

- У нас существует специальная программа контроля развития многоплодной беременности.

Лучше по одному

– А если в результате ЭКО получилась многоплодная беременность, скажем, не два, а три близнеца, оставляют всех?

– Это непростой вопрос, потому что выносить троих – сложная задача для женщины. Безусловно, есть те, кто с ней успешно справились. Но каждый конкретный пример не может служить доказательством. Если смотреть на статистику, то увеличение количества близнецов приводит к драматическому увеличению неблагоприятных исходов для детей. Они все рождаются раньше срока. Есть технологии по снижению количества близнецов и увеличению благоприятных исходов для оставшихся, что очень важно. Нужно хорошо подумать, как увеличить эти шансы. В этих случаях каждая семейная пара принимает свое собственное решение. Лучше рожать, конечно, по одному ребенку.

– Насколько сложна процедура внутриутробного переливания крови?

–  Это не очень простое дело, хотя,  конечно, есть в медицине и гораздо более сложные процедуры, чем внутриутробное переливание крови. Это вещь выполнимая, она работает и хорошо помогает там, где показана.  

” - У меня есть пациенты, которые родили по несколько детей с помощью этой технологии. Бывало, что за беременность приходилось выполнять по 7 процедур  внутриутробного переливания крови одному плоду.

Проблемой иммуноконфликтной беременности я занимаюсь 18 лет. В «Авиценне» существует большая программа по ведению таких беременных. Если при наблюдении мы начинаем подозревать, что плод страдает настолько сильно, что это представляет для него опасность, делаем инвазивную диагностику. При тяжелом резус-конфликте и низких показателях крови у плода выполняем внутриутробное переливание крови, если срок беременности небольшой. Если срок перевалил за 33 недели, проводится досрочное родоразрешение. На этом сроке дети рождаются хоть и недоношенными, но с высокими показателями успешной реабилитации. В этом случае уже не нужно выполнять внутриутробное вмешательство, оно, как и любое инвазивное вмешательство, представляет определенный риск для плода.

Осведомленность – во благо

– Современные мамы хорошо подкованы теоретически и много читают о беременности и родах. Вам как врачу это не мешает?

– Наоборот, я считаю, что это очень хорошо. Бывает, что информация о наличии каких-то медицинских технологий спасает людям жизнь. Всегда легче говорить с человеком осведомленным. А если он совсем ничего не знает, невозможно толково объяснить.

” - Решение все равно должны принимать родители. Нехорошее наследие нашего прошлого – когда всё решали за всех, больной был деталью на конвейере, которую обработали, помыли, поставили в нужное место, а он должен быть хорошим и послушным.

Или поступил человек в больницу, 21 день пролечился, как положено, и вышел здоровым. Так не бывает. Кому-то вообще не нужно туда поступать, а кто-то должен лечиться четыре месяца. Проблемы у людей разные.

Иногда начинаешь людям объяснять, что вот такие нарушения могут возникнуть в ходе беременности – и для них это просто космос. Родители должны участвовать, а они вообще не в курсе дела. Чувствуют, что есть проблема, первая реакция – слезы. Это неконструктивный подход. А если они хоть немного подкованы теоретически, всегда проще. Начинаешь говорить – понимают, приводят в ответ какие-то свои соображения. В итоге получается нормальный разговор.

– То есть вы готовы и их аргументы выслушать?

– Обязательно. Помимо всего прочего, будущие родители должны следить за беременностью. Кто будет смотреть за женщиной между визитами к врачу? Мы объясняем, что и как нужно делать, как реагировать в том или ином случае, человек должен подходить к вопросу осознанно. А бывают такие крайние случаи, когда беременная приходит на прием и говорит: «Ой, я вспомнила, у меня что-то три дня ребенок не шевелится». Бывает, что шанс на благополучный исход из-за беспечности упущен, хотя были реальные возможности.

– Есть мнение, что рожать женщина должна на корточках, а на спину ее уложили акушеры, чтобы было удобнее работать. Как вы считаете?

– Это очень старая проблема. Рожать женщина должна так, как ей удобно. Нет какого-то зазорного или неправильного положения в родах, есть только предрассудки. Существует ряд акушерских положений, которые позволяют влиять на течение второго периода родов специальным образом, чтобы, допустим, облегчить прохождение плода через таз не совсем обычной формы. Другой вопрос, что при большом потоке рожениц трудно всех проконтролировать.

” - Когда один врач и акушерка одновременно принимает несколько родов, невозможно уследить за одной женщиной, которая лежит на боку, второй на корточках, третьей, которая рожает стоя, и четвертой в ванне. Должна быть какая-то стандартизация безопасного поведения в родах, поэтому выбрано положение лежа, что для медперсонала, конечно, удобнее .

- В родах может закружиться голова, и если человек стоит, например, на кровати на корточках, он упадет с большой высоты. В родильных домах, где вопросы контроля за роженицами и ведение второго периода организационно решены, возможны роды и других положениях, например, в вертикальном. В «Авиценне» нет такого потока, поэтому с каждой женщиной работают и врач, и акушерка. Часто присутствуют родственники, муж, который тоже может поддержать женщину.

– То есть вы не против присутствия супруга на родах?

– Конечно, нет. К нам в основном приходят люди зрелые и очень мотивированные. Бывает, что здоровый мужчина бледнеет от ужаса, порезав себе палец, а тут – роды, картина не совсем обычная. От непривычки можно и в обморок упасть. Спрашиваем, готов ли человек. К тому же не обязательно присутствовать все время. Первый период родов может длиться часов 6–10, иногда больше, за это время женщине не один раз нужно будет перевернуться, посетить туалет, горло прополоскать или смочить губы водой – помощь мужа будет кстати. И вообще если люди друг другу доверяют, присутствие близкого человека помогает. У меня к этому позитивное отношение. 

– Здоровье мам и детей ухудшилось за последние годы?

– Если посмотреть данные статистики, мы увидим, что заболеваемость новорожденных растет. Кроме того, улучшилась диагностика: то, что раньше упускали, теперь регистрируют.

– Каковы составляющие успешных родов: здоровье женщины, ее поведение, работа врача?

– Тут нет ничего неважного. Контакт между врачом и роженицей обязательно должен быть. Современные технологии могут многое, в том числе неприятные факторы в родах свести к минимуму. Но абсолютно ликвидировать их не получится – для этого надо перейти на оперативное родоразрешение, чтобы человек пришел в клинику, лег, ему дали наркоз – и дальше ничего от его поведения уже не зависит. А в родах от поведения как раз зависит многое. Хорошо, когда женщина читала книги о беременности и родах, еще лучше – походила на толковые курсы. Сейчас у нас многие рожают без обезболивания, Эпидуральная анестезия – это дополнительное вмешательство. Оно, как и любое вмешательство, имеет свой риск, пусть и небольшой. Без риска не обойтись. Можно выпить таблетку, получить аллергию и при неудачном стечении обстоятельств жизнь отдать. А тут хирургическое вмешательство. Нормальному, мотивированному, подготовленному человеку в родах вообще ничего не требуется. Наша задача – мониторинг, мы должны обоснованно свидетельствовать нормальное состояние и возможность продолжения самопроизвольных родов. Самопроизвольные роды всегда лучше, чем кесарево сечение, если для этого есть возможность.

” - Если самопроизвольные роды невозможны, кесарево выручит. Когда-то эта операция была синонимом гибели для женщины, а сейчас – выход из положения.

- Кто-то хочет именно кесарево, кто-то перемотивирован на самопроизвольные роды, даже если они могут серьезно осложниться. Люди настроены на роды очень по-разному.   Наша задача объяснить беременной, что лучше, какой метод родоразрешения выбрать в настоящее время, опираясь на современные научные позиции. Окончательное решение пациентка принимает самостоятельно.

– Аркадий Вилленович, что вы можете сказать нашим будущим мамам в завершение разговора?

– Самые традиционные пожелания врача: быть здоровым. Здоровье тонкая и хрупкая вещь, его надо беречь. Пусть вам сопутствует удача, жизнь приносит радость, чтобы всем хватило сил и мудрости жить в согласии друг с другом.

врачи и медицинские центры , для беременных , для планирующих , ЭКО , История