EXUDADOS

· Hiperpermeabilidad capilar por proceso inflamatorio o maligno contiguo. Criterios de light

· Patrón bioquímico: Proteínas > 35 g/lt

· Aspecto serofibrinoso.

· LDH en líquido pleural superior a dos tercios de los máximos niveles considerados normales (dependiendo de la técnica usada en cada laboratorio, se tiende a considerar valor predictivo superior a 1000 UI/L).

· Leucocitos: 10.000 - 50.000 a predominio polimorfonucleares (PMN).

· pH> 7,20

· Cultivos estériles

· Ecografía y TAC: líquido libre en cavidad pleural sin loculaciones

FISIOPATOLOGÍA. CONSECUENCIAS DEL DERRAME PLEURAL

· Hipoxemia

· Hipercapnia

· Shunt

· Shock obstructivo

· HTP: hipertensión pulmonar.

Derrame pleural no complicado: aquel no infectado y que no ha precisado drenaje para su resolución. Desde el punto de vista terapéutico podemos considerar que será aquel con criterios similares a estos: pH >7,30, glucosa >60 mg/dl y LDH < 500 U/l.

Derrame pleural complicado: liquido infectado que requiere drenaje con tubo de toracostomía para su resolución; criterios similares a estos van a dar lugar a su colocación: pH < 7.1, glucosa < 40, LDH >1000U/l. Sí el pH del líquido pleural se encuentra entre 7.1-7.3, repetir en 12 horas.

Empiema: material purulento en el espacio pleural. En general se acompaña de pH <7.0, con leucocitos > 15000/ml y glucosa <40 mg/dl, y/o cultivo de líquido pleural positivo.

Neumotórax: acumulo de aire en espacio pleural

Cuando se plantea la existencia de un derrame pleural hay que considerar:

Diagnóstico.

Técnicas y estudios necesarios para establecer la etiología.

Actitud terapéutica.

Tratamiento específico.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

La clínica frecuentemente no es específica, pudiendo producir desde dolor costal a disnea y patrón respiratorio restrictivo.

La confirmación por técnicas de imagen es fundamental.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Se requieren 175 a 525 ml de líquido para borrar fondo de saco costo frénico.

Considerar variaciones normales por la posición supina.

Subestimación o sobreestimación del derrame por patología pulmonar.

Radiografía de tórax en decúbito supino. Se observa localización extraparenquimatosa del líquido.

Radiografía de tórax en bipedestación. El líquido tiende a ocupar la base pulmonar.

ECOGRAFÍA

Confirma el diagnóstico a los pies de la cama del paciente

Orienta la naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques)

Guía la toracocentesis minimizando riesgos

Desventajas:

- es operador entrenado dependiente

- dificultades en obtener una ventana adecuada

- pobre información sobre parénquima y mediastino en comparación con la tomografía axial computerizada (TAC).

TOMOGRAFÍA DE TÓRAX:

100% sensibilidad para el diagnóstico de ocupación pleural

Gran información sobre parénquima, mediastino, posición de tubos de drenaje, permite punción guiada.

Desventajas: necesidad de traslado, costos.

TORACOCENTESIS:

No tiene contraindicaciones absolutas.

Relativas: infección local en sitio de punción, alteraciones de la coagulación, plaquetopenia.

Complicaciones:

- Neumotórax 5 - 10 % (terapéutica 20 %; diagnóstica 7%)

- Hemotórax 0,8 - 1,2 %

- Otras: laceración de vasos costales, punción hepática o esplénica, edema pulmonar por reexpansión. Incidencia similar en el paciente no ventilado.

INDICACIONES DE TORACOCENTESIS

· Alivio de la sensación de disnea

· Disminuir el trabajo respiratorio.

· Mejorar el intercambio gaseoso en pacientes con hipoxemia refractaria a los incrementos de PEEP

· Descartar infección del espacio pleural

· Todo derrame paraneumónico.

DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA

40% de las neumonías desarrollan derrame pleural.

Derrame pleural no complicado: se resuelve con antibióticos.

Derrame pleural complicado: requiere drenaje con tubo de tórax, liquido libre en cavidad pleural

Derrame pleural loculado: líquido encapsulado en cavidad pleural.

Derrame pleural multiloculado: múltiples tabiques

Empiema: pus en espacio pleural

Mortalidad global de las neumonías adquiridas en la comunidad: 4,9%

Mortalidad de las neumonías adquiridas en la comunidad con derrame pleural bilateral: 26%

Mortalidad de las neumonías adquiridas en la comunidad con derrame pleural unilateral: 14,7%