HISTORIA NATURAL DE LOS DERRAMES PLEURALES PARANEUMÓNICOS:

A) FASE EXUDATIVA: líquido libre, seroso, exudado, LDH baja, glucosa y pH normal, resolución con antibióticos. NO drenaje.

B) FASE FIBRINOPURULENTA: Acúmulo de polimorfonucleares (PMN), bacterias y detritos celulares. Aumento de LDH y descenso de glucosa y pH. Requiere toracocentesis terapéutica o drenaje de tórax.

C) FASE ORGANIZATIVA: depósitos de fibrina, abundantes fibroblastos. Multiloculación. Drenaje, fibrinolíticos o decorticación

EMPIEMA PLEURAL

· Aspecto: pus o seropurulento

· Olor pútrido

· LDH >1000

· Leucocitos >10.000 a predominio de polimorfonucleares.

· Glucosa < 0,60

· Proteínas >35 g/lt

· Ph < 7,20

· Tinción de gram y/o cultivos positivos.

· Confirmación: tomográfica con contraste, loculaciones

OTRAS CAUSAS DE EMPIEMA:

Neumonía.

Cirugía torácica.

Drenajes de tórax.

Trauma penetrante de tórax.

Perforación esofágica.

Mediastinitis.

Absceso subdiafragmático.

Radiografía anteroposterior de tórax: empiema.

Radiografía lateral de tórax: empiema.

TAC con contraste: empiema.

TRATAMIENTO

· Antibioticoterapia empírica o específica.

· Pobre penetración en el espacio pleural afectado.

· Pobre actividad in vivo

· Drenaje de tórax:

· Toracocentesis seriadas.

· Drenaje con tubo de tórax convencional (a ciegas)

· Drenaje con tubo de tórax guiado por imagen (ecografía o tomografía)

· Drenaje + fibrinolíticos

· Video Toracoscopía

· Toracotomía. Desbridamiento pleural.

FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES:

Indicación: derrames pleurales y empiemas loculados, multiloculados o con inadecuado drenaje luego de 24 - 48 de inserción de tubo dé tórax.

Dosis: 250.000 UI de Estreptoquinasa o 100.000 UI de Uroquinasa en 100 ml. de suero fisiológico, pasando por el tubo de tórax que debe pinzarse durante tres horas.

Resultados en estudios publicados: aumento en el volumen de drenaje, mejoría radiológica, menor necesidad de toracotomía. Contraindicaciones para su administración pueden ser las enfermedades del sistema nervioso central, alteración de la coagulación, trombopenia, insuficiencia hepática, embarazo y fístula broncopleural.