[今日の2次カリエスシリーズ] カテゴリの記事
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ハイブリッドクラウンの２次カリエス0.1
40代女性、左上6、ハイブリッドクラウン破折、2次カリエス前回のつづきhttps://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202404260002/ハイブリッドレジンの補綴物は物性が改良されて強度が増しているとはいえ、強い咬合力で撓むので接着剤が剥がれ脱離しやすい。すぐに取れればまだ良いが接着剤が剥がれて隙間ができても脱離しない場合は最悪のケースとなる。隙間腐食により内部の象牙質がブヨブヨに溶けてしまう。軟化した象牙質（虫歯）を除去するとペラペラの残根状態になってしまった歯は治療不能で抜歯になってしまうこともある。残根というのは元々抜歯の病名だ。再度虫歯にならないためには歯質をイオン伝導性のないレジンで完全に覆うのが良い。歯質に直接冠を被せるのがよくない。隙間ができるとまたそこから虫歯になる。歯質にイオン伝導がなければ虫歯にならない。歯質に金属を直接接触させるのも良くない。異種金属接触腐食が起こる。虫歯とはハイドロキシアパタイトの電気化学的腐食だからだ。これを「虫歯の電気化学説」とよんでいる。レジンで歯根面を覆う場合は歯根面はスムーズではなく凸凹がある方が良い。レジンの食い付きがよくアンダーカットもあり脱離しにくいからだ。10年以上やっているが意外に脱離のケースは少ない。脱離するときもあっさり外れるのでひどい２次カリエスを避けることができる。CAD/CAMで作る場合は凹凸があると良くないので脱離しやすいということになる。そもそも機械で作ろうが手作業だろうが、神経を取って被せをするという考え自体が時代錯誤的で少子高齢化時代にはそぐわないということだ。またレジンコアは丸く低い方が咬合力による応力が歯根の中心に向かい歯根が破折したりレジンコアが脱離するのを防ぐことができる。維持力にはピンレッジを使うと良い。意外なことだが、多くの症例ではポストを使わなくとも簡単には脱離しないことを経験する。ポストはない方が歯根破折を招きにくいし、中途半端に脱離して2次カリエスを招くこともない。むしろポストを使わない方が問題が起こる前に脱離するので歯質が守られると言っても良い。これはフェールセーフと呼ばれる手法だ。ハイブリッドレジンは撓みやすいので単独で使用せず、金属フレームを使うべきだ。銀合金はコストパフォーマンスが良いが耐摩耗性が良くないので、直接対合歯と噛ませるのはよくない。耐摩耗性の良い吟味されたハイブリッドレジン系の素材をメタルフレームの上に築成して歯冠を作るとよい。残念ながらCAD/CAMではピン部分のハイブリッドレジンでの加工が難しい。強度的にできないだろう。メタルやジルコニアならできるかもしれないが。ま、神経を取って被せとか、最初からしないことがもっとも良いが。
2024/04/27
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ハイブリッドクラウンの２次カリエス0.0
40代女性、左上6、ハイブリッドクラウン破折、2次カリエスこのところの世界情勢の緊迫化により歯科用金属の金、銀、パラジウムの高騰が著しい。そこでハイブリッドセラミックスブロックを機械による削り出しで作るCAD/CAM冠が保険導入されつつある。折りからの歯科技工士も少子高齢化の煽りを受けまた長時間労働を強いられることもあり激減し、需要を満たせない状況に突入しているのも大きな原因だ。問題点は脱離しやすい破折しやすいという点にあり特に外傷性咬合のある方は長持ちしない。その理由は切削機械の最小切削半径は0.5mm要するに直径1mmのダイアモンドバーで切削しているので、薄いワークや角があるワークは加工が難しいので、クラウンのマージンはディープシャンファーにしかできないからだ。機械加工しやすいように支台歯の表面は滑らかで丸くないとならない。これは脱離を招きやすい。セラミックス系はまだマシだが、レジン系は撓むので厳しい。また欠点としては強度を確保するために厚さが必要で、歯質の切削量が大きくなる。削ると痛いので便宜的に神経を取らざるを得ないことになりやすい。今後はトラブル続出するだろう。マージン付近は早期に脱離し隙間から隙間腐食が起こり2次カリエスが進行する。2次カリエスを除去すると歯肉縁下まで虫歯で健全歯質は失われている。患者は金属と違って白い歯で嬉しいと思うかもしれないが、残念ながら歯を失うことになる。この症例も通常治療では保存を諦める歯科医師は多いと思われ、どこでもここと同じ治療は受けられない。歯肉縁下というだけで抜歯の対象となる。ここではピンレッジドCRコアを採用しているが、これが抜歯寸前に追い込まれた歯の唯一の長期保存が可能になる方法だ。つづく
2024/04/26
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メタルインレーの２次カリエス0.1
50代女性、右上6、メタルインレー2次カリエス下顎の右下7番が欠損していて対合歯右上7番が伸びてくるので、右上67は連結固定している。どうしても上下の6番の咬合負担は大きい。この右上6は以前にも欠けてCRで部分修復している。今回も歯質が欠けたので部分修復で終えようと思ったのだが、内部に隙間が広がっているように見えたので、インレーを全部除去することにした。インレーのセメントはずっと以前に崩壊して硫酸塩還元細菌の生息場所になっていた。黒色物質（代謝産物の硫化鉄）がその証拠だ。後は通常どおりCRで積層充填していき、デンタルフロスが通ることを確認して終わる。もちろん麻酔もストリップスも使っていない。充填法はこちらhttps://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/9005/では時系列でどうぞ
2024/04/02
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メタルクラウンの２次カリエス0.0
30代女性、左下6、２次カリエス今回は遠心（奥側）の２次カリエスの他に遠心根が感染している。元々根管治療をした時に細菌感染していたのか、後で根管充填材の隙間から感染したのかは明瞭ではなかった。とりあえず感染根管治療をした。と言っても古い根管充填材を外して3MIX+α-TCPの２回法で根管充填しただけだが。やはり遠心に虫歯ができている。クラウン除去前頬側のセメントは効いていない。クラウンはある程度の隙間が開いているのは普通なのだが、黒い硫化鉄が付着している程度の隙間なら直ちには問題にはならない。内部のメタルコアを除去し始めている。歯根面カリエスと硫化鉄が見える。これは硫酸塩還元細菌が生息していたことを示している。セメントと虫歯を除去した。根管充填材を除去3MIX+α-TCPで根管充填２次カリエスになる前にクラウンが外れるようにピンレッジドラウンドコアにする。このような考え方をフェールセーフという。メタルフレーム付きハイブリッドクラウン
2023/12/25
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メタルインレーの２次カリエス
40代女性、右上6、時々しみる。痛がりなので、健全歯質の残っている近心のインレーは除去しなかった。健全歯質は触ると痛い。虫歯は痛くないので、処置に際して麻酔は必要ない。痛くなり始めたら健全歯質になって虫歯は除去できたと知ることができるので、過剰に削ることもない。レントゲン写真。黒い部分が虫歯だ。インレー除去前遠心半だけ除去セメントの下には虫歯が広がっている矢印部分が歯質で歯肉縁下まで虫歯になっていた。α-TCPセメント＋3MIX積層させながらCRで築成。マトリックスは使用しない（できない）。
2023/09/27
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CRの再治療
40代女性、抜髄歯（神経を取った歯）の２次カリエス２次カリエスなんで仕方なく再CR。ま、普通の歯医者はグルッと削り倒してクラウンにするところだが、患者が抵抗してCRにしてもらったらしいw その方が次があってよろしい。根菅充填していても根菅充填材と歯質の間にはどんなに頑張っても隙間があるので、3MIXが浸透して根尖外にある病巣にも効果がある。そこんとこも見て欲しい。根充材をバーが届く範囲で除去して3MIX+α-TCPで覆罩（ふくとう）するだけだ。では時系列でどうぞ
2023/05/12
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差し歯の末路0.1
30代女性、右上1、差し歯の2次カリエス前回のつづきhttps://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202303280001/今日は軟化象牙質（虫歯）を除去して、CKを作ってセットするまでの予定。元々入っていたクラウンはフルカバレッジのセラミック冠だったようでポストはグラスファイバーを使ったCRコア。前回指摘したようにファイバーポストはたわむので抜けが起こりやすく2次カリエスになりやすい。金属製のメタルポストはたわみは少ない代わりに歯根が縦に割れやすい。どちらも構造的な欠陥があるので、初めから神経を残す治療がベストだが、仕方がない場合は隣接歯と連結固定して強度を増す処置をするしかない。今回は内部が虫歯で失われていることを逆に利用し、ピンレッジ＋ポストレスのCRコアを採用した。ネット上では散見されるようになってはきているが、多分この方法はここのオリジナルなので知らない方は多いと思う。歯根面の軟化象牙質を慎重に除去していくのだが、レントゲン写真で見えるようにかなり深いところまで使える（ボンディングプライマーが効く）健全歯質は失われている。これでも標準治療的には不十分なのだが、虫歯を除去すると歯肉縁下3mmのマージンで、通常のポストを立てて型取りをするという標準治療は無理だ。抜歯の選択となる。標準治療では歯根の健全歯質が歯肉縁下1mm以上というのが求められる。標準治療が必要とする十分な健全歯質を確保するには3mm〜5mmほど牽引して挺出させる必要がある。これは保険適用の治療法ではなく自費治療だ。方法は外科的にする方法（抜歯して浅く埋め戻す）、矯正的に牽引する方法があるが、一概には言えないが最低10万円ほどの費用と3ヶ月程度の時間が必要となる。牽引すればそれだけ歯根は短くなるので、長期的には咬合力に耐えることができなくなるので、歯牙そのものの寿命は短くなる。まだ周知されていないことなのだが、α-TCP（ハイドロキシアパタイト）で歯質の再硬化が起こることが確認されており、うちでもα-TCPセメントで根管充填している。拡大像、クラックも見えるし歯質は健全とは到底言えないのだが、α-TCPセメントによる象牙質の再硬化促進に期待したい。白い部分がそうだ。これがピンレッド・ラウンドCRコアだ。これは僕が命名したので、一般的ではない。これは不整形の歯面によく接着し外れにくいだけではなく、修復物に大きな応力が働いた時に修復物が外れて、歯根にはダメージが少なくなるというfail safe の考え方を取り入れている。両隣接歯はCRで修復してあるので、この部分にグルーブ（溝）を形成し接着固定が強固になるように工夫を凝らしている。前装CKのセット。この素材はハイブリッドレジンで接着性もよく審美性も満足できる。隣の左上1は元々黄色がかっていたので、色調を合わせるためにCRで化粧している。
2023/03/29
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差し歯の末路0.0
30代女性、右上1、差し歯の2次カリエスなんか食事中にグラグラするような違和感があるということでいらっしゃった。結論から言うと前歯の差し歯はダメだ。少なくとも単冠の差し歯はダメだ。最初からするべきではない。必ず歯根の破折や2次カリエスでダメになる。なぜなら機械工学や建築工学などの工学分野では構造的な問題があるとされる「片持ち梁構造」だからだ。支点が歯茎部の歯質と歯冠の境目にあり、力点は下顎の前歯が当たる切端よりの部分なので、支点付近に回転させるような応力が集中する。作用点は歯根または差してあるポスト付近なのでそこが変形や破断するのは当たり前の話だ。もしせざるを得ないとすれば、隣接歯と接着固定するしかないだろう。今回も両隣接歯と接着固定している。見た目だが、一見なんともないように見える。触ると少しぐらつくようだ。レントゲン写真ではかなり深部まで黒くなっている。つまり虫歯になって歯根が溶けている。歯肉縁下3〜5mmの歯質は使えない。厳しい状態だ。歯科医師によっては抜歯してインプラントを薦めるレベルだ。引っ張ると抜けた。ファイバーポストが使われており、周辺のコアレジンは途中で折れて、根管内に残っている。裏面は硫化鉄：FeSで黒くなっている隙間があり硫酸塩還元細菌が生息していたことがわかる。白いのはプラーク（細菌のコロニー）クラックが多数見える。つづく
2023/03/28
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ブリッジの２次カリエス0.1
現在60代男性、右上4〜7、２次カリエス前回から9年後、https://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202301310001/4番の歯茎部も下がり、虫歯も進行している。4番ばかりではなく7番の冠もだつりしていて、近心歯茎部にも２次カリエスができていた。今回はCRで歯冠再建して、補強冠ブリッジを作製しました。20年以上経過したブリッジの内部がどうなっているか、興味深いと思う。金属は最小限しか使わないので、異種金属接触腐食にはなりにくい。なってもすぐに脱離するのでひどくなる前に分かる。虫歯になりやすい歯茎部はCRなので問題が起こればすぐに対処できる。これからのブリッジの方向性を示している。ただ問題点は儲からないこと、口腔内で歯を作れる能力があるかだ。
2023/02/01
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ブリッジの２次カリエス0.0
現在60代男性、右上4〜7ブリッジの２次カリエス9年程前、右上4は２次カリエスで折れる寸前までいったので、CRで補修した。今日はその画像をアップする。金属冠の２次カリエスは歯質の方が金属よりもイオン化傾向が大きいので、異種金属接触腐食が起こりやすい。しかも冠内部が見えないので、気がついた時は大きく内部の象牙質は失われていて破折寸前までいってしまう。ちなみにこの歯は神経がある。α-TCPセメントで覆罩してCRで充填する。つづく
2023/01/31
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フルクラウンの10年〜20年経過症例2.0
50代女性、左下6、クラウン２次カリエス神経を取って被せて10年〜20年経つと２次カリエスで抜歯寸前まで追い込まれることはよく経験する。特にカリエスリスクの高い方、ブラキシズム等の咬合性外傷のある方は厳しい。逆に30年〜40年持っているクラウンがあるとすれば、そもそもそんな治療をする必要がなかったのではないかと思う。クラウンを外すと、冠の内面はFeS:硫化鉄で覆われている。これはセメントは脱離し、隙間に硫酸塩還元細菌が生息してたことを示している。外すと同時に硫化水素系の臭いがすることがあるが、これはこの細菌の代謝産物の一つで、いわゆる虫歯臭いと言われる臭いだ。このFeSで覆われていると虫歯になりにくい、なぜならFeSは水素イオン：プロトンの歯質の電導を妨げる。歯質つまりHA:ハイドロキシアパタイトはプロトン電導性を持ち、プロトンが内外のなんらかの起電力により歯質を通り抜ける際に、HAのCa:カルシウムから電子を奪い、プロトンは水素ガスに、Ca2+となってHAから溶出する。これが虫歯の正体だからだ。これは僕が「虫歯の電気化学説」として提唱している理論から導かれる。では時系列で画像をアップする。クラウン内面のは黒色物質であるFeS:硫化水素で覆われているもちろん支台歯もFeSで覆われている。要するにセメントなど効いていないのだ。それでも問題なく経過することはある。セメントなど必要なのか？ 甚だ疑問だ。鋳造冠の時代になってもセメントを使用していない時期があったと聞いている。セメントなどなくてもそれ程変わらないように思う。近頃の歯科医師諸君はもしかしたら知らないかもしれないが、アマルガムや金箔充填を考えれば十分理解できるはずだ。それらはセメントは使わない。その話はいずれしよう。要するに嫌気性の硫酸鉛還元細菌が生息できる程度の隙間であれば問題ないということだ。この隙間が大きいと好気性、通性嫌気性の酸産生菌が生息するようになり、一挙に虫歯が進む。メタルコアを除去する過程だ。これはとても辛く時間を要する作業だ。小1時間かかって、保険診療では500円程度の診療報酬しかない。これは歯科が保険導入された昭和40年から60年。ほとんど改定されていない。なぜなら日本は最も成功した社会主義国家だからだ。これではこんな作業をしたい歯医者はいない。だから抜いて、ブリッジだ、インプラントだということになる。それは当然のことだろう。僕は頭がおかしいのだwメタルコアの遠心半はセメントが効いておらす隙間ができていた。この部分の虫歯はやはり進行していた歯肉縁下2mmまで歯質は虫歯でダメになっていた。歯質はペラペラだが、なんとかα-TCPの再結晶化効果で少しでも改善されることを期待したいCRで覆いながらピンレッジド・ラウンド・CRコアを築成するこの患者さんは諦めていた（入れ歯になるのは仕方がないと）。僕は救世主だ！と言っていたが、世の中そんなに甘くはないw 僕はいつまでもは生きていない。こんなことができる（経済的にも技術的にも）歯医者は多分存在しないからだ。
2022/12/06
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フルクラウンの10年〜20年経過症例1.0
40代男性、右下6、クラウン2次カリエス、自覚症状ーPMTC（クリーニング）を受けていて、DH（歯科衛生士）がクラウンと歯質の間に探針がズボッと入るということに気がついた。報告を受けた僕は次回のアポを取るように指示した。クラウンは外して再治療するしかないということだ。前回も同じなのだが、https://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202210180001/通常のクラウンは歯質と修復物の間で問題が生じ、気がついた時には抜歯に近いダメージを受けていることが多い。今日のケースもそうで、通常治療では再治療が難しい。抜歯してインプラントを薦める歯科医師は多いと思う。ではどうするのか？ご覧ください。クラウン（冠）を外してみた裏面を見ると楕円部分のセメントは効いておらず、隙間になっているこの部分の歯質は軟化象牙質（虫歯）になっている型取りできないかと思って、少し削ってみたがダメ。深部まで虫歯だ。コアも外してみることにしたコア内部にも黒色物質のFeSが沈着している。嫌気性細菌の硫酸塩還元細菌が生息できる隙間があったということがわかる。ただ銀合金はパラジウムや金合金ほどは自然電位が低くないので虫歯にはなりにくい。虫歯を取ってみたが、この部分は歯肉縁下だ。白濁している部分も軽い脱灰（初期の虫歯）だが、全部取ると歯が無くなるので、ボンディングが効く程度なら残す。α-TCPセメントで根管口を封鎖するこれでPerが治ることがある。CRでピンレッジド・ラウンドコアにする。脱離するときはコアとクラウンの間で脱離することにより歯質を守ることができる。もちろん虫歯はHAの電気的腐食なのでイオン電導性を遮断する意味で、非電導性物質のCRで歯質を完全に覆うことにより虫歯を防ぐことができる。つづきを見たい人はコメントください。
2022/10/19
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今日の2次カリエスシリーズ8.2
50代女性、左上457、２次カリエス前回のつづきhttps://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202209020001/この方も最近流行りの糖質健康法をやっておられるとかで、やはり虫歯が進行しやすいので、要注意だ。砂糖はデンプンの20倍、果糖やブドウ糖の4〜5倍虫歯になりやすい。今日は技工作業と口腔内セットの様子だ。模型はトリミングしない。慣れればこちらの方が綺麗に適合する。日本人なのだから西洋人の真似をする必要はない。メタルフレームをワックスアップして埋没。いわゆるロストワックス法によるキャスト（鋳造）を行う。これがメタルフレーム。やはりメタルがあった方が丈夫で脱離しにくい。Karrのプレミスというハイブリッドレジンだが、製造中止になってしまった。これを凌駕するハイブリッド系素材は見つからない。これも在庫限りになってしまった。残念だ。口蓋側口腔内セット前。次の日なので、まだ歯肉が治っていないので、浸出液に悩まされた。セット後、色はだんだんと同じになってくる。口蓋側
2022/09/03
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今日の2次カリエスシリーズ8.1
50代女性、左上457、２次カリエス前回のつづきhttps://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202209020000/被せ物というものはいつかは2次カリエスで再治療のハメになる。隙間が嫌気性細菌が生息できる程度の狭いものなら、カリエス（虫歯）は進行しにくいが、好気性の酸産生細菌が生息できる環境になると急速に虫歯は進行する。今日は右上45の2次カリエスの再治療の様子だが、見かけよりも状態は良くなかった。冠が脱離しているというよりはメタルコアが不適合というか、セメントが崩壊した隙間から内部が虫歯になっていた。特に4番（手前側）はかなりまずい状態だった。通常の診断では抜歯に限りなく近い。もう一度メタルコアの作成をすることはできず、歯肉縁下まで虫歯になっているからだ。5番は遠心にクラックが入っており、その部分が虫歯になっていた。冠もほとんどセメントは効いていなかった。グラスアイオノマーと思われるが、あってもなくてもいい感じだ。最近は亜鉛が含まれているグラスアイオノマーもあったような気もするが、どうだろうか？口蓋側4番のポスト。遠心面は完全に隙間ができていて細菌の繁殖を許している。近心面はまだましな状況。虫歯を除去していくと、思った以上に健全歯質は少ない。特に4番は抜歯を選択する歯科医師も多いと思う。電気メスでマージンを出している。とりあえず、根管治療はしてみたが、根管は閉塞している。クラックがある。咬合力をあまりかけないように注意が必要だ。破折したら抜歯・再植になる。α-TCPセメントの精製水練り。余分な水分を綿球で押さえて乾かした後に、通常練りの同セメントを載せる。僕は2回法と呼んでいる。ピンレッジドCRコア。完全に歯質を覆ってイオン伝導性をなくす。この3本の歯は通常治療の限界を超えているので、次はないかもしれない。次回は技工作業と口腔内セットの画像をアップする予定。
2022/09/02
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今日の2次カリエスシリーズ8.0
50代女性、左上457、２次カリエス被せ物というものはいつかは2次カリエスで再治療のハメになる。隙間が嫌気性細菌が生息できる程度の狭いものなら、カリエス（虫歯）は進行しにくいが、好気性の酸産生細菌が生息できる環境になると急速に虫歯は進行する。セメントのない時代は隙間をなるべく少なくなるような歯科治療が行われていた。100〜150年程前の話だ。例えば金箔充填や最近まで保険診療でも認められていたアマルガム充填とかがそうだ。隙間はあっても通性嫌気性細菌の硫酸塩還元細菌が生息できる程度の狭い隙間なら最終代謝産物である硫化鉄FeSによるイオン伝導阻害作用により虫歯の進行は抑えられる。キャスト冠の製作が行われるようになってからもしばらくはセメントなしで装着されていたと聞いたことがある。診療室でも作製・装着ができるバンド冠が使われるようになるきっかけはセメントで隙間を埋めることが容易になってからだ。これは100年ちょっと前にリン酸亜鉛セメントが開発されてのち急速に広まり、つい最近までと言っても40〜50年前までは普通に行われていた。その後グラスアイオノマー系の合着用セメントが開発されてからは金属〜歯質間の接着力があるということで主流となっている。その後はレジン系のセメントが加わりバリエーションが増している。いずれにしても接着ということに期待している向きがあるが、あまりその効果には期待できない。スーパー◯ンドでさえ接着剥がれは起こるからだ。長年の絶え間ない咬合力に勝てるセメントはない。経験的に意外に長持ちするというか２次カリエスになりにくいセメントとしてリン酸亜鉛セメントとカルボキシレートセメントがあるが、現在歯科医学ではその２次カリエスになりにくい理由は分かっていない。しかし、僕が提唱している「虫歯の電気化学説」では容易に説明出来る。虫歯は金属の電気化学的腐食と同じカテゴリーに属する現象なので、歯質よりイオン化傾向の大きい物質で覆うとその物質が歯質より先に溶けてくれて、本体の歯質を守ってくれる。この２つのセメントには歯質よりイオン化傾向の大きい「亜鉛」が含まれている。これを腐食工学分野では「カソード防食」と呼んでいる。最強の合着用セメントは歯質接着性は全く無いが、硬質な「リン酸亜鉛セメント」だろう。ただし練和作業に熟練もしくは工夫を要する。・・左上の7番はコアとクラウン間というよりは歯質とコア間に隙間ができていた。この白いセメントがグラスアイオノマーセメントだ。黒い部分は隙間があったところだ。２次カリエス部分には歯肉息肉で覆われていた。覆われることにより虫歯の進行は遅くなる。これはプロトン：水素イオンが歯質を通り抜ける際に歯質中のカルシウムから電子を奪う前に歯肉息肉から電子の供給を受けるからだと説明出来る。電気的インピーダンスの問題として解釈できる。オームの法則さえ理解していない現代日本人にはちんぷんかんぷんだろうが。3◯OX+α-TCPセメントで根管充填する。CRでラウンド・ピンレッジド・コアの築成をする。不定形の歯質とCRのダイレクトボンディングシステムが現時点では最も接着強度に優れている。型取りして作るコア（土台）は外れるに決まっている。それは外れるように作っているからだ。というか、型取りして口腔外で製作するので、抜き差しできるように作るしかないからだ。工学的見地からすれば、電気伝導性のない物質で覆うという防食技術的にも理にかなっている。つづく
2022/09/02
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今日の2次カリエスシリーズ7
60代男性、左上2、2次カリエスクラウンと歯質の継ぎ目部分には隙間ができやすい。型取りや技工作業、口腔内での調整セット時においても、様々な理由で隙間ができやすい。隙間はセメントで充填するということになるのだが、このセメントもいずれ崩壊する。隙間ができると内外の酸素濃度の違いにより隙間腐食が起こる。さらに金属と歯質間のイオン化傾向の差により異種金属接触腐食が加わり加速度的に腐食（虫歯）が進行してしまう。この腐食を止めるには速やかに隙間を埋めてしまうしかない。では時系列でどうぞ白いセメントは前回仮埋めしておいたものかなり進行している。CRで充填した。
2022/06/06
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今日の充填治療9.91
30代女性、左下6、セラミックインレー２次カリエス、違和感有り、咬合性外傷ここのつづきとして合わせて読んで欲しい。https://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202204200001/朝起きたら、グラグラして歯茎から血が出るんですーー、痛いしー、抜けそうですーー、歯ぎしりひどいんですー、、と電話がかかってきた。よくわからないが、歯ぎしりの所為では？割れている？ということで診てみた。２次カリエスはありそうだと思ってインレーを外してみることにした。痛みはあるので、歯髄は生きている。接着剤はレジン系だと思ったが、セラミックには着きが悪いので簡単にはがれる。黒くなっている部分は接着が剥がれて硫酸塩還元細菌が侵入していた。その証拠に黒色のFeSが付着している。この細菌の代謝産物だ。除去インレーの楕円部分がそうだ。咬合性外傷がひどいので接着が剥がれて隙間ができてはいたが、ひどい虫歯にはなっていなかった。パラやゴールドのインレーよりはセラミックの方が虫歯にはなりにくい。セラミックの虫歯の原因としては隙間腐食だけで、異種金属接触腐食はないからだ。ともあれ、うかつに歯医者などに行ってもろくなことはない。治療したのは有名な歯医者だったそうなのだが、どう頑張っても歯は壊れていくだけだ。咬合性外傷対策としてナイトガードも作成した。ちょっと画像が多くて、しかも鏡像と実像が混ざっているが、参考にはなるだろう。このような画像は他所では見れないはずだ。では時系列でどうぞ。
2022/05/06
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今日の充填治療9.9
40代女性、左下6、2次カリエス、冷水痛＋２次カリエスとは修復物が二次的に再度虫歯になるということだとされているが、今回はもう少し理論的に解説してみよう。メタルインレーは歯質との自然電位差が大きいので、一旦電解質やタンパク質が通りやすく、酸産生細菌の繁殖環境となるような隙間ができると一挙に虫歯が進行する。この症例はメタルインレーというものがどういうものかということが分かるように画像を選んだ。クラウン・インレーという技工作業で作るセメント合着系の修復物は口腔内では致命的な欠陥を持つ。それは、アンダーカットがない、つまり抜き差しできるように作らざるを得ないということだ。絶え間ない咬合力により、必ずセメントは崩壊し、隙間ができる。その隙間が嫌気性細菌の繁殖環境に適した十分に狭いものならば大した問題にはならないが、一旦好気性、通性嫌気性の酸産生菌の生息環境となる大きな隙間になると一挙に虫歯が進行する。これを2次カリエスという。この症例もストリップスは使っていない。さてどうやるのか？一般の歯科医師は不思議だと思うにちがいないが、このような症例をこなすには必須のテクニックだ。では時系列でどうぞ赤いのは歯垢染め出し液による。
2022/04/20
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シェーグレン症候群の虫歯の治療0.2
まだPCのテスト中。いつフリーズするか分からないので、恐る恐る書いている。いろいろと僕の手のことを心配していただいて、皆様ありがとうございます。なんとか、糊口をしのぐための仕事はできるので、ご心配なく。もう30年来のことなので、慣れました。仕事のやりすぎで筋膜が固着しているように思います。現在40代女性、左上4、前回から2年後、なんだか甘いものが強烈にしみるというので、レントゲンを撮ってみた。https://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202203200001/カスっているが、歯肉縁下カリエスができているようだ。治療途中の実像画像は面白くないのだが、完結しないので、アップしておきます。頬側は実像、口蓋側は鏡像だ。これからオーバーしているところはトリミングするのだが、血まみれなので省略w処置後のレントゲン写真
2022/03/23
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シェーグレン症候群の虫歯の治療0.1
現在40代女性、左上5、インレー2次カリエス唾液が少ない患者さんは歯根面カリエスになりやすい。その説明は前回した。https://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202203190000/今日は装着から15年程経過したインレーの2次カリエスの治療の話だ。インレーの2次カリエスは唾液の過多にかかわらず、歯茎部にできる。その理由は咬合力によりインレーが開くように撓み、セメントは早期に崩壊し隙間ができるからだ。その隙間は噛むたびにパコパコと開き、内部に新鮮な電解質や細菌の餌になるたんぱく質等を供給すると同時に腐食電池の活性化をもたらす。裏表の処置前の画像だ。インレーを除去して、インレーの内面を見てみると、やはり歯肉縁下まで長い方が脱離しやすいことがわかる。テコの原理から当然だろう。黒ずんでいるのは嫌気性細菌の代謝産物のFeS（硫化鉄）で、そこまで細菌が侵入していたということを示している。インレー内面だけではなく、裏装セメントも脱離している。幸い覆とうセメント黒矢印は脱離していなかったのが幸いしている。綺麗にしたところだが、黄色矢印部分が、2年後に再度2次カリエスになって、沁み始めたところだ。α-TCPセメントで覆とうしてCRで再建するが、最初のCRは辺縁封鎖を確実にするために重要なステップだ。2年後に再度2次カリエスになった部分が黄色矢印の部分だが、軟化象牙質が残っていたのだろうか？十分に確認するはずなのだが。やはり咬合性外傷の所為だろうか？この部分は歯槽骨の垂直性の骨吸収もあるのだ。垂直吸収は咬合性外傷の所見と言われている。とりあえずCRで再建する。時系列でどうぞ
2022/03/20
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シェーグレン症候群の虫歯の治療0.0
当時30代女性、左上4、インレー2次カリエスシェーグレン症候群というのは自分自身を攻撃してしまう自己免疫疾患の１つで、自分の腺組織を壊してしまう。もちろん唾液腺も壊してしまうので、唾液が出なくなってしまう。通常の数分の１に唾液量は低下する。唾液が出なくなるとどういうことになるかというと、口腔内粘膜が壊れてひどい潰瘍性口内炎になって、痛くて食べることも難しくなる。そこまでいかない軽度の症例でも、臼歯部は多少濡れているが、前歯部は乾燥しプラークはカピカピになってしまう。そのカピカピのプラークの下は水分が少なくなっているので、飲食後に酸産生菌によって代謝される酸の濃度は高くなり、プラーク下の酸素濃度の低下、特に歯根は象牙質なので、その上のエナメル質や近接する金属修復物との間の自然電位差が大きくなる。これらの三重苦により歯根は虫歯になりやすい。もちろんシェーグレン症候群だけではない。何らかの原因で唾液が少なくなると、同じような歯根面カリエスになりやすい。今日はレントゲンでこの10年余りの歯肉縁下の2次カリエスの変化を見てみよう。これは最初の初診時のレントゲン画像だ。2010/09/21これはさらに1０年後の画像、インレーと歯根の間に隙間ができ虫歯が進行しているように見える。2020/01/15つづく
2022/03/19
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今日の2次カリエスシリーズ6
60代女性、左上567ブリッジ、2次カリエス前回に引き続き、2次カリエスの話だ。ブリッジはつながっているので、どちらかに問題が発生しても、気がつかないことが多い。レントゲンでも見逃してしまいやすい。クリーニングの時、プローブが冠の縁から内部にズボッと入る。その時はもう遅い、内部の歯質は虫歯で溶けてしまって、カマンベールチーズのようになっているのだ。冠の内面歯質があるように見えるが、カマンベールを取り除くと、健全歯質はほとんど残っていない。α-TCPで覆って、CRでコアを作る。この７番だけでは咬合力を支えるのは難しいと思い、奥の横になっている８番も使うことにして、CRで修復しつつ覆った。この上にレストというか冠を載せる。手前の５番の処置をして、一挙に型取りをする。
2022/03/01
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今日の2次カリエスシリーズ5
60代女性、左下6 、ブリッジの支台歯の2次カリエス20年、30年と経過すると虫歯になってダメになってしまうことは多い。この症例でも、歯根分岐部に達している虫歯なので、治療困難につき抜歯を宣告する歯医者も多いかもしれない。うちは野戦病院なので、抜歯も再治療もやっている時間はない。その場で修復して戦列復帰していただくしかない。では時系列でどうぞ
2022/03/01
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前装CKの２次カリエス
70代女性、右上3、２次カリエス、少し違和感ありこういう歯科医師ならしょっちゅう遭遇する症例と言っても、一般の人は見ることはほとんどないだろう。患者でも見ることは少ない。自分で手鏡で見ることはあるかもしれないが、全行程を見ることはないだろう。アシスタントに着く歯科衛生士なら見ることはできると思うが、歯科技工士は全く見ることはできない。とても参考になるはずだ。というわけで、画像をアップしてみます。CKの外し方は縦にスリットを入れて、こじ開けるように外すのが一般的だ。外してみると、２次カリエスの他に、以前のカリエスを埋めていたCRが脱離していたり、先端部分が欠けていたり色々だ。これでも生PZ（生きている歯を削ったもの）だ。隣の4番のカリエスも同時に充填処置をしておく。2次カリエスというのは削った歯に直接冠を被せるからなるわけで、歯質と金属のヤング率の違いで脱離は避けられない。接着剤やセメントの効果も限定的だ。イオン化傾向の違いでイオン化傾向の高い歯質が溶ける。そもそも冠が脱離して、その隙間から２次カリエスが起こるということは避けられない構造だ。これを防ぐには歯質はあらかじめCRで完全に覆い、直接歯質を金属が触れないようにすれば解決する。電気的な絶縁を施せば解決するのだ。しかも不整な表面に施すCRはセメントと違い脱離しにくい。なぜこんな簡単なことに気がつかないのか？ あまりにも科学的に低次元なのが現代歯科医学の現状だ。虫歯とは何か？歯質（ハイドロキシアパタイト）の電気化学的腐食つまり金属のサビと同じだということに全く気がついていないというお粗末さだ。歯科医師はこのことに気が付こうともしないので、皆さんが、気がついて欲しい。そして歯科医師に説明して欲しい。そうでないと歯科業界は変わらないからだ。では時系列でどうぞこの後は通常通り型取りして外部の技工作業で冠を作成する。
2021/11/09
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今日の2次カリエスシリーズ1.3
40代女性、右上7、2次カリエスインレーを全部外してCRで再建するには時間が足りない、近くにお住まいで、何かあったらすぐ来院できるところにお住まいの方は、既存の修復物を外さずに部分修復することはある。では時系列でどうぞ
2021/09/22
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2次カリエスシリーズ1.2
20代男性、右下6クラウンの２次カリエス、咬合性外傷（食いしばりや歯ぎしりなど）歯が損なわれていった経緯は今となっては分からないが、虫歯になって神経を取って冠をかぶせたところで、その原因を取り除かないとまたトラブルは発生する。いくら処置が完璧でも咬合性外傷のコントロールができないと虚しいということだ。セメントが脱離したりしてまた虫歯になってしまうのを２次カリエスと呼んでいる。レントゲン写真でも遠心の歯根面に影が見える。影というのはX線が通りやすく、その分フィルムが強く感光してしまったということで、黒く映るのだ。光が通りやすいということは、その部分はスカスカに歯が溶けてしまってスケスケということで、要するに虫歯ということだ。では２次カリエスの処置だが、口腔内で１回で終わることはできる。型取りして外部で歯を作ると抜き差しできるように作らざるを得ないというその性質上、また外れやすいということは明確に分かるはずなのだが、誰もその問題点を言い出さない。口腔内で、その場で歯を作ることができる歯医者はほとんどいないからだ。そんなことができるとは思ってもいない歯医者が大部分だろう。しかしハードルは高いとしてもそれは可能で、むしろこちらの方が２次カリエスになりにくい。切削面が不定形なので脱離に抵抗する形態だからだ。ではちょっと画数が多いが、時系列でどうぞ後ろの7番のCRの２次カリエスもついでに処置した。ストリップスも使用していない。このあたりはノウハウの塊なのだが完全公開している。見てどうやるのか分からなければ、それは聞いてもできないというということだ。
2021/09/10
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今日の２次カリエスシリーズ1.1
20代男性、咬合性外傷によるカリエス咬合性外傷というのは、歯ぎしり、食いしばり、嚙み鳴らし、硬い食品の嗜好、いつもガムを噛んでいるなどの歯にダメージを与える悪習癖のことだ。具体的にはクラックが入りそこから虫歯になっていく。最悪割れてしまう。再建処置が一番難しく、しかし放置できないのが右下6の２次カリエスだ。金属よりも歯牙のイオン化傾向はかなり高いので、腐食電池が形成されると虫歯の進行が速い。前回のつづきhttps://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/202106200000/レントゲン写真では、遠心付近が２次カリエスになっているように見えたが、やはりかなりひどいカリエスだった。歯質は薄くなっており、破折してしまう可能性は高い。この処置には3時間以上かかってしまった。通常誰もこんなことはしないしできない。一般的な保存方法は存在しない。少なくとも遠心根は抜歯になる。では時系列でどうぞ
2021/06/20
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