2006.09.25
カテゴリ： 雑談（投資以外）
ドイツのリニアの事故。
人為ミスということで片付けられそうな感じになってきました。
事故直後から、ドイツの首相が人為ミスであり、
技術の問題ではない、というようなことを
発言していましたが、技術の問題、大有りでしょう、
と私は言いたい。
大体、人がミスをするのは当たり前。
ミスをしても、大事を引き起こさないように
システムを設計するのがフェイルセーフ
（fail safe つまり失敗しても安全ということ)
の考え方。
身近なところでは、踏み切り。
（１）これ故障したら、ずっと鳴り続けるように設計されてます。
例えば、ある列車検知センサーの光軸を遮光したら、
踏切が鳴る様な設計にしておきます。
こうしておけば、光軸がずれれば、鳴り続けますし、
光が弱くなっても鳴り続けます。
センサー故障という「フェイル」が発生しても
警報は鳴るので、「セーフ」な状態となります。
（２）これを、センサーが列車を検知したときだけ鳴る、、
という設計にしてしまった場合、センサーが故障したら、
踏み切りの警報は永久に鳴らなくなってしまうわけです。
これは最悪の事態も想定できます。
今回のリニアの惨事においては、人のミスはあったのでしょう。
しかし、それが重大事故を引き起こしているのですから、
フェイルセーフになってなかったわけです。
システム設計という技術上の問題です。
（２）のような設計になっていたわけです。
今回の場合でいえば、今回乗り入れたリニア以外に、
軌道上に乗り入れることのできる車両が（作業車が）
軌道以外の待機位置に存在することが確認できる場合のみ、
リニアに電源が投入できるように設計すべきでした。
ここで大事なのがまた、センサーの設計。
今回は、遮光したら存在を確認するという設計では×です。
光軸ずれたら、そこに作業車がいることになってしまいます。
今度は、磁気の変動により感知する近接センサーを設置を
設置する必要があります。
これならば、センサー故障した場合、そこに作業車がいても、
検知しませんので、リニアは軌道上出て行きません。
センサー故障という「フェイル」であっても、
リニアは「セーフ」なわけです。
センサー故障を直すまでは、リニアは動けない訳です。
ここで一つの疑念が発生します。
（３）フェイルセーフの仕組みは構築されていたが、
何らかの事由により、それを解除してしまっていたのではないか、
という疑念です。
近接センサーがよく故障するので、面倒なのでセンサーを短絡して、
いつもオンとなるようにしてしまっていたかです。
直近の例として、パロマの事故がこれに当ります。
いずれにせよ、ドイツ政府が産業を守るために、
単純な作業者のミスとして、事故の原因を特定できてしまうならば、
その程度のシステム設計であると、白状したことにもなるわけです。
ドイツの安全神話はシステム設計のようなソフトにはなく、
ハードの堅牢さにしか存在しないことが、明らかになるわけです。
人為ミスということで片付けられそうな感じになってきました。
事故直後から、ドイツの首相が人為ミスであり、
技術の問題ではない、というようなことを
発言していましたが、技術の問題、大有りでしょう、
と私は言いたい。
大体、人がミスをするのは当たり前。
ミスをしても、大事を引き起こさないように
システムを設計するのがフェイルセーフ
（fail safe つまり失敗しても安全ということ)
の考え方。
身近なところでは、踏み切り。
（１）これ故障したら、ずっと鳴り続けるように設計されてます。
例えば、ある列車検知センサーの光軸を遮光したら、
踏切が鳴る様な設計にしておきます。
こうしておけば、光軸がずれれば、鳴り続けますし、
光が弱くなっても鳴り続けます。
センサー故障という「フェイル」が発生しても
警報は鳴るので、「セーフ」な状態となります。
（２）これを、センサーが列車を検知したときだけ鳴る、、
という設計にしてしまった場合、センサーが故障したら、
踏み切りの警報は永久に鳴らなくなってしまうわけです。
これは最悪の事態も想定できます。
今回のリニアの惨事においては、人のミスはあったのでしょう。
しかし、それが重大事故を引き起こしているのですから、
フェイルセーフになってなかったわけです。
システム設計という技術上の問題です。
（２）のような設計になっていたわけです。
今回の場合でいえば、今回乗り入れたリニア以外に、
軌道上に乗り入れることのできる車両が（作業車が）
軌道以外の待機位置に存在することが確認できる場合のみ、
リニアに電源が投入できるように設計すべきでした。
ここで大事なのがまた、センサーの設計。
今回は、遮光したら存在を確認するという設計では×です。
光軸ずれたら、そこに作業車がいることになってしまいます。
今度は、磁気の変動により感知する近接センサーを設置を
設置する必要があります。
これならば、センサー故障した場合、そこに作業車がいても、
検知しませんので、リニアは軌道上出て行きません。
センサー故障という「フェイル」であっても、
リニアは「セーフ」なわけです。
センサー故障を直すまでは、リニアは動けない訳です。
ここで一つの疑念が発生します。
（３）フェイルセーフの仕組みは構築されていたが、
何らかの事由により、それを解除してしまっていたのではないか、
という疑念です。
近接センサーがよく故障するので、面倒なのでセンサーを短絡して、
いつもオンとなるようにしてしまっていたかです。
直近の例として、パロマの事故がこれに当ります。
いずれにせよ、ドイツ政府が産業を守るために、
単純な作業者のミスとして、事故の原因を特定できてしまうならば、
その程度のシステム設計であると、白状したことにもなるわけです。
ドイツの安全神話はシステム設計のようなソフトにはなく、
ハードの堅牢さにしか存在しないことが、明らかになるわけです。
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