問診


問診票の質問の内容を乗せますので参考にしてください（＾＾
回答はすべて、はい・いいえのどちらかになっています。


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１．今日の体調はよろしいですか？

２．この三日間に：注射や服薬をしましたか？
　　　　　　　　：歯科治療(歯垢除去を含む)を受けましたか?

３．今までに次の病気などにかかったことがありますか?または、現在かかっていますか？マラリア、梅毒、肝臓病、乾せん、心臓病、脳卒中、血液疾患、がん、痙攣、腎臓病、糖尿病、結核、喘息、アレルギー疾患、外傷・手
術、その他（　　）

４．次の病気や症状がありましたか。
三週間以内―はしか、おたふく風邪、風疹、帯状疱疹、水痘　
一ヶ月以内―発熱を伴う食中毒様の激しい下痢
六ヶ月以内―伝染性単核球症

５．この一ヶ月間に家族にＡ型肝炎やリンゴ病（伝染性紅斑）を発症した人はいますか。

６．この一年間に予防接種は受けましたか。

７．海外に住んでいたことはありますか。
それはどこですか。（国、都市名：　　　　　　　）
この一年間に海外旅行をしましたか。
それはどこですか。（国、都市名：　　　　　　　）

８．この一年間に次のいずれかに該当することがありましたか。
①ピアス、またはいれずみをした。
②使用後の注射針を誤って自分に刺した。
③肝炎ウイルス保有者（キャリア）と性的接触等親密な接触があった。

９．今までに輸血や臓器の移植を受けたことありますか？

１０．Ｂ型やＣ型の肝炎ウイルス保有者（キャリア）といわれたことがありますか?

１１．次のいずれかに該当することはありますか?
　①ＣＪＤ(クロイツフェルト・ヤコブ病）及び類縁疾患と医師に言われたことがある。
　②血縁者にＣＪＤ及び類縁疾患と診断された人がいる。
　③人由来成長ホルモンの注射を受けたことがある。
　④角膜移植を受けたことがある。
　⑤硬膜移植を伴う脳外科手術を受けたことがある。

１２．女性の方：現在妊娠中、または授乳中ですか、この六ヶ月に出産、流産をしましたか。

１３．エイズの検査を受けるための検査ですか?

１４．この一年間に次のいずれかに該当することがありましたか。
（該当する項目を選ぶ必要はありません）
　①　不特定の男性と性的接触を持った。
　②　男性の方：男性と性的接触を持った。
　③　エイズ検査（ＨＩＶ検査）で陽性といわれた。
　④　麻薬、覚せい剤を注射した。
　⑤　①～④に該当するものと性的接触を持った。



これらにはい、いいえで答えたら署名をして問診表に出来上がりです！
質問数多めに見えるけどさらさらっと数秒でできます。
成分献血をする人はさらに５項目ほど質問が追加されます。
若年層にはピアスとかで引っかかる人が多いと思うけど医院やピアッサーであけて一ヶ月。待ち針やアンピンで空けて１年期間が開いてればＯＫ！
それにピアスホールが膿んでなきゃ結構!
項目に「はい」がひとつでもあったらだめってわけじゃないよ～！！


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