★受診に役立つ問診メモ★
問診メモ 【氏名； 】
http://plaza.rakuten.co.jp/tokosanpo/
熱
あ る
・
な い
・
な い
いつから → ／ から . ℃
の発熱
今朝の体温は . ℃
今朝の体温は . ℃
痛 み
あ る
・
な い
・
な い
頭痛 喉の痛み 腹痛 胸痛
関節痛（肘・膝・腰・背中・その他 ）
関節痛（肘・膝・腰・背中・その他 ）
吐き気
あ る
・
な い
・
な い
・吐いた（ 回）
・水も飲めない
・水分はなんとか飲める
・吐かないがずっとムカムカしている
・水も飲めない
・水分はなんとか飲める
・吐かないがずっとムカムカしている
下痢や便秘
あ る
・
な い
・
な い
・水のような形のない便（ 回位）
・形はあるがかなり柔らかい便（ 回位）
・いつもよりは少しゆるい位の便（ 回位）
・ 日間便が出ていない
・形はあるがかなり柔らかい便（ 回位）
・いつもよりは少しゆるい位の便（ 回位）
・ 日間便が出ていない
周囲に
インフルエンザ
の人が
インフルエンザ
の人が
い る
・
いない
・
いない
周囲にインフルエンザにかかっている人、最近かかった人がいる場合、その人は
家族・友人・学校・幼稚園・保育園・その他 （人ごみに出かけたなど）
家族・友人・学校・幼稚園・保育園・その他 （人ごみに出かけたなど）
他の症状
あ る
・
な い
・
な い
咳・痰・鼻水・声枯れ
めまい・耳鳴り・その他（ ）
めまい・耳鳴り・その他（ ）
来院目的 , 要望
今、一番つらいのは
（ ）なので
その症状を最も治して欲しい。
（ ）なので
その症状を最も治して欲しい。
【使い方】
表の部分を印刷してお使いください。
ある・ない の項目のところは該当する方を○で囲み、
あるに○をつけた場合は、その右の枠内の や（ ）内に
数字や言葉を記入したり、該当項目を○で囲んだりして下さい。
医療機関を受診するときに聞かれそうな項目です。
この時期に多そうな、風邪・インフルを想定しています。
最下部の『今、一番辛い症状』を書いていただくのは意外と大事で
例えば吐き気が強いのが一番辛くて吐き気を止めて欲しいのに
熱が高いからと解熱を優先される、
などの治療の優先順位の間違いが起こらないようにするためのものです。
一番辛い症状は最も早く治したいですものね。
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