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以上の教科書の引用から考えて、投入口内部に被災者が立ち入った理由は不明とあるのと、事業場規模は100人から299人とあるが作業を1人で行っていたのか、職場の人間関係がどうだったのか、疑問が多い。安全マニュアルの周知徹底だけでは防げない事故だと思った。
また、作業慣れによる楽観性バイアスが働いてヒューマンエラーが起きやすくなっていた可能性があるのだろうか。
その都度、機械を停止させるという動作を省いた事も原因と考えるとすると、ノーマンがいうように、「人が悪い?いやデザインが悪い」(Norman,2013)(危機の心理学 p.30)と言える。
職場のあんぜんサイトで指摘されている、防御装置や安全装置のデザインや、作業も含めたシステムの見直しと改善はノーマンの指摘と共通すると思う。
あと、ヒヤリハットの事例だけだ。事故事例は最新の分だけで5例ある。一応全部目を通しておこう。