なぜ、誤薬をしてしまったのか・・・・

インシデント・・・・　かなり注意していたのに、間違えてしまった。薬がいってなかったよといわれ、ドキッとして何も、動けなくなってしまった。たいした薬ではないものの大事な薬なので、かなり注意していたのに。　自分の行動を振り返ってみた。まず、薬の箱を全部引き出し、冷蔵庫から薬を出し、順々に処方箋と照らし合わせて、薬を出していった。しかし日にちと名前をメインにみてどんどんすすめていった。確かに、その場合、早くできるが、他のぼっくすにがある薬を見落としやすいことに気がつかなかった。案の状を他のボックスを横においてあるのに、入れ忘れてしまった。そのことに気づいたのは、薬を指摘されて思ったからだ。ボックスといっても他の薬はきちんとよやくできている。なぜ、与薬をできなかった薬もあるのであろうか･･･いつも必ず与薬していればあげなくていけないと頭の中にはいっているが、しかし、そうでない薬はあたまのなかに入っていない。なぜ、入っていないのであろうか患者さんが何のために、この薬を飲んで、いるのか、ということに気づいていない。行動が先で、何でそうするのかを考えていたらきっと患者さんの顔と同時にこの薬をのむという必要性があるから大事なんだということで薬はきちんと入れたであろうかと確認できたはずではないか。またはいっていなかったら、おかしいと思えるのではないか。確かに行動だけはすぐできる。でもそれはなぜ、そうするのかを、この人はこれを飲んで、いったいどうなるであろうか、そこまで考えていけるようにかかわらなければならないと反省した。後はまず間違えやすいということを、肝に銘じて、間違えないようにするには自分で、行動できるようにしていくことが大切だあると思った。これからは、ボックスのなかのものをすべてだし、一つ一つ確認し、更にしまうときに確認し、所定のところへ返すときも確認するという徹底した行動で行いたいと思った。　更に患者さんの情報収集をカルテを見て行い、わからない薬に関して、一つ一つ丁寧に調べテイク必要性があると感じた。もう、それなりの年齢なので、自分でどうしようとしなければ誰も言ってくれないし、そんなの自分で考えて解決し、どうしてもwからなければ、意見を聞くなどしていく必要があるのでないかおしまい