単身赴任生活チャレンジ日記

単身赴任生活チャレンジ日記

Feb 15, 2006
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カテゴリ: 世に棲む日日
 献血の話題です。

<日本赤十字社>献血禁止対象者から採血 患者に輸血使用 (毎日新聞、2月6日)
 http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20060206-00000156-mai-soci

府赤十字血液センターの禁止血液採血:再発防止に連携強化や訓練徹底 /京都 (毎日新聞、2月8日)
 http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20060208-00000233-mailo-l26

 これらの記事によりますと、京都府の赤十字血液センターが1月23日、献血が禁止されている対象者から採血し、31日にはその血液を患者への輸血に使用していたとのことです。

 献血は人の善意で成り立っていますが、輸血を受ける人の生命に関わることなので、厳格な採血条件があります。


 ところが、移動採血車での採血の際、献血対象者が、採血前に記入する問診票に英国滞在経験を申告したにもかかわらず、採血を行い、さらに、血液センターに持ち帰った後、再点検で気付いた職員がいたにも関わらず、その血液の使用中止を関係機関に連絡することを怠り、その血液が患者に輸血されてしまったのです。

 この事件、血液センターの所長は「確認と連携のミスが重なる、あってはならないミス」と述べていますが、献血経験者としては、採血時の確認漏れってあり得るのか、非常に不思議に思いました。

 献血ルームでのことですが、問診票は採血するまでに少なくとも4名の職員にチェックされます。
 まず、記入した問診票を受け取る受付の職員。次に、問診医。その後、血液検査のための採血を行う看護師、最後に、本採血を行う看護師です。

 これだけ複数の人間がチェックしているにも関わらず、誤って採血に至ることがあるんですね。
 先日、お年玉付き年賀はがきの1等が2本当たった夫婦が話題になりました。1等は100万本に2本なので、その確率実に2500億分の1。
 この確率は限りなく0に近いものの0ではないことを物語っていますが、今回のチェックミスも確率的には起こりえないことではないということを肝に銘じておかないといけませんね。(問題提起だけで恐縮ですが。)







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Last updated  Feb 15, 2006 07:32:47 PM
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