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July 25, 2009

誤投与防止で薬名を変更…昨年死亡事故

　類似した名称の別の薬と取り違えるミスで死亡事故も起きていた筋弛緩(しかん)剤「サクシン」（製造販売・アステラス製薬）の商品名が変更されることになった。

　取り違えやすい類似名称の薬はほかにも多数報告されているが、厚生労働省によると、ミス防止のため、すでに販売されている薬の商標を変更するのは異例という。

　サクシンは麻酔時に使われる筋弛緩剤で、呼吸停止を起こしやすく、毒薬に指定されている。１９５５年の販売開始以来、半世紀以上にわたり使われてきた。名称の似た抗炎症剤「サクシゾン」（同・興和）の販売が７１年に始まると、医療現場で取り違えが発生し、問題視されていた。

　昨年１１月、徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で、サクシゾンと間違えてサクシンを点滴された男性患者が死亡する事故が発覚。
厚労省が誤投与防止を全国に通知し、メーカーも医療機関に注意喚起した。しかし、「ミス防止策として不十分」との指摘もあり、より危険度の高いサクシンの商品名を変更するため、アステラス製薬は「スキサメトニウム」と改めて国に申請し、今月承認された。

　薬の投与ミスは、類似名称の取り違え＝主な例は表＝によるものも多く、厚労省は０２年ごろから、新薬の承認手続きの際、既存の薬と紛らわしい名称は、変更を求めてきた。
しかし、すでにある薬の名称変更は、ブランドとして定着しているだけにメーカー側が難色を示し、実現は難しかった。