眼科医のひとり言

緑内障

これまでは「眼圧の上昇により、視神経が傷害される」という理解に基づいて眼圧を下げるための治療法がいろいろ開発されてきました。

しかし、眼圧を十分に下げても視神経障害が進んでしまうことや、眼圧が正常なのに緑内障（視神経障害）を生じてしまう「正常眼圧緑内障」がかなり多いことがわかったりと、名前はよく知られていてもまだまだ研究途上の病気のような気がします。

一回ではとても書ききれないので何回かにわけて少しづつ簡単に

（原因）
はじめに書いたように原因は単純ではないようですが、一番大きな原因はやはり眼圧の上昇または眼圧の影響により視神経が傷害されるということのようです。
眼圧が上昇する原因は、角膜と虹彩の間にある隅角（眼の中の水の出口）のなんらかの異常で上昇することがほとんどです。
分類もそれに基づいて行われています。

（症状）
病気の初期には全く気がつきません、ある程度進んでくると片目で見たときに視野がかけていることに気がつくこともありますが、まず自覚する人は少ないと思います。
かなり進んでくると視力が低下してくるのでその頃には自覚できるようです、今は健康診断で眼底写真を撮るのでそこで見つかってくる方も多いようです。
種類によっては、急激な眼痛、頭痛、視力低下。嘔吐（まるで脳出血のような症状）で見つかる事もあります（急性閉塞隅角緑内障）

（分類）
１）原発緑内障
　　a.原発開放隅角緑内障・・・隅角が顕微鏡で見て開いている（きれい）なのに眼圧が上昇する
　　　　〔1〕原発開放隅角緑内障
　　　　〔2〕正常眼圧緑内障

　　b.原発閉塞隅角緑内障・・・隅角が顕微鏡で見て閉塞している
　　　　〔1〕原発閉塞隅角緑内障
　　　　〔2〕プラトー虹彩緑内障

　　c.混合型緑内障・・・abの両方が関係ありそうなもの

２）続発緑内障
　　a.続発開放隅角緑内障
　　　　〔1〕血管新生緑内障
　　　　〔2〕ステロイド緑内障
　　　　〔3〕ぶどう膜炎による緑内障
　　　　〔4〕外傷による緑内障
　　　　〔5〕眼球突出による緑内障
　　　　〔6〕などなどたくさんあります
　　b.続発閉塞隅角緑内障
　　　　〔1〕水晶体の膨隆によるもの
　　　　〔2〕虹彩後癒着によるもの
　　　　〔3〕悪性緑内障
　　　　〔4〕網膜光凝固後に起こるもの
　　　　〔5〕眼内腫瘍によるもの
　　　　〔6〕血管新生緑内障
　　　　〔7〕などなどなどたくさん

３）発達緑内障・・・先天的な異常により生じる緑内障、た～くさんあります。

４）小児の続発緑内障・・・未熟児網膜症、網膜芽細胞腫などによるもの。

（検査）
＜眼圧（目の中の圧力）＞眼圧が高いほど緑内障は進行しやすくなります。眼圧の正常値は21mmHg以下と言われていてます、しかし21mmHg以下で生じる正常眼圧緑内障や、21mmHg以上でも緑内障にならない場合もあり、眼圧のみで緑内障と言うことは出来ません。
緑内障治療の最も効果のある治療は眼圧を下げることですので、眼圧降下療法の効果判定のためには、眼圧測定は重要です。
目に風を当ててはかる方法と、青い光を使って目に触れて測る方法がありますが、どちらも数秒で痛みも無く簡単にできます。

＜視野（見える範囲）＞緑内障では緑内障に特徴的な視野の欠損（視野感度の低下）を生じます、眼圧同様、治療効果の判定や、進行程度の判定に役立ちます。
機械が測る静的視野と人の手で測る動的視野の2種類があります。
機械が測る視野は、検査時間が短く、細かい異常の検出にすぐれていると思いますが、機械が自動的に測っていくので上手くできない人もあります、人の手で測るものは、検査をする人の技量にもよりますが患者さんのペースに合わせてできるので静的視野の上手くできない方でもできます、ただし時間がかかるのでかなり苦痛なようです。

＜隅角検査＞角膜と虹彩の間の広さの検査です、点眼麻酔をした後で眼の上にレンズを乗せて行います、痛みはありません、閉塞隅角、開放隅角の鑑別に有用です。

＜眼底検査＞緑内障は視神経繊維に欠損が生じ、視神経繊維の束である視神経に緑内障性の変化を生じます、普通の眼科医なら視神経を見ただけで、緑内障かどうかの鑑別がある程度つきます、眼底検査は一般に散瞳（瞳孔を広げる目薬をさす、非常にまぶしくなる）が必要ですが、視神経を診るだけなら必ずしも必要ではありません。

緑内障は簡単には診断がつきません、上記の検査を組み合わせて診断を行いますが、特に初期の段階ではかなり難しいと思います（進んでいれば一目でわかりますが）。
また、治療効果の判定には眼圧がどの程度下がったか、ということが今のところ一番重要なので何度か眼圧を測ってから治療を開始します。
よほど眼圧が高いときを除いて、初診でいきなり眼圧を下げる目薬を出す眼科医は少し怪しい眼科医だ思います。

（治療）
＜治療について＞緑内障の治療は進行の阻止です、治すことはできません。
現在、唯一有効と考えられているのは眼圧下降療法のみです、検査でも書いたように元々の眼圧を把握することが重要なので、よほど急がない限り、何度か眼圧をチェックしてから治療を開始します。

＜治療目標＞眼圧の目標は人によって異なります、眼圧の高くなる緑内障では、初期の段階で急な視野の悪化が無ければ15から20mmHg程度を目標にします。
ある程度進んだ緑内障や、視野の進行の早いものは15mmHg以下を目標にします。
正常眼圧緑内障では、元々の眼圧から30％眼圧を下げると、進行を抑えることができると言われています。

最初にある程度の目標眼圧を決めますが、目標が達成できても視野の悪化が押さえられないことがあります。
その場合はそこからさらに眼圧を下げる治療を行います。

＜眼圧を下げる方法＞眼圧下降療法の基本は点眼によるものです、様々な種類の眼圧下降薬があり、１種類で足りない場合は数種類に増やします。
しかし、点眼がしっかりできる人でも３種類くらいが限界でそれ以上増やすと、逆に忘れたりしてあまり効果期待できません。
お年寄りで何種類もさしていた方の点眼を１種類にするとかえって眼圧が下がるようなときもあります。
内服薬もありますが、合併症の問題などもあり、一時的な眼圧下降のために使われることが多いです。

閉塞隅角緑内障ではレーザーによる治療が有効です、痛みも無く外来で行うことができます。白内障が合併していれば白内障の手術をするだけである程度眼圧が下がります。

開放隅角緑内障でもレーザーを使うことがありますが、効果は一時的な感じです。

点眼、レーザーで眼圧が下がらないときは手術を行います、隅角（眼の中の水の出口）を切開して水の流れを良くしたり、そこを切除して目の外に水の逃げ道を作る方法などがあります、大体１～2週間の入院で行います、手術はそれほど難しくは無いのですが術後の管理が非常に重要です。術後の管理がいい加減だと手術が上手くいってもすぐに眼圧が上がってしまったり、逆に低くなりすぎて別の病気を合併してしまうことがあります。

手術は他にも多くの方法がありますが、上で説明した方法以外はあまり効果のある印象はありません。
上の方法でも、術後何年か経つと徐々に効果が薄くなってしまうことがあります。

（最後に）
緑内障は最初に書いたように様々な原因があり、その病態はまだ完全には解明されていないので個人によって治療法も異なり、単純にこうすれば良いということはないと思います。

基本的に緑内障は急激に進むことは少ないので（何年もかけてゆっくり進むことが多い）、眼圧が高いとか緑内障の疑いと言われても、すぐに失明するというようなことはありません。
また症状もかなり進んでからでないと自覚できないので、初期に治療を開始できれば、自分が病気だということを症状から感じることはないと思います。

患者さんによっては少し眼圧が高いだけ、視神経が緑内障に似ているだけ、視野が上手く測れなくてたまたま欠けていただけ、などで何年も緑内障の治療を受けていることもあり、眼科医でもしっかり診断できない人は非常に多いです。
（視野検査は儲けるので、疑いだけで視野検査のために頻繁に通院させるような病院もあるようです、視野は眼圧が落ち着けば年に1,2回測れば十分だと思います）

しかし、緑内障であれば、適切な治療を受けていなかったり放置していたりすると、一度失った視野は取り戻すことができないのでしっかりした治療を受けることが非常に重要になります。

ここまで読んだ方は（いないかな？）凄いと思います。
本当に緑内障って難しいんです。

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