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head&neck
医療崩壊が進む日本。日々の仕事や生活の中で思いついたこと、問題点を気ままに書き綴ります。 （なお、当ブログでは個人情報に配慮するため、記事中には実際と異なる名称や期日を使用することがありますが、ご了承下さい。）
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2008.02.22
カテゴリ： 医療制度
head&neckのお気に入りにも登録させてもらっている、 れい0233さんのブログ
（非常に鋭い意見と、常識的な見識をお持ちで、head&neckもよく訪問して拝読させてもらっています）に、以下のニュースが取り上げられていました。
「がん」主治医に伝わらず、厚木市立病院が治療ミス（2008年2月22日 読売新聞）
神奈川県の厚木市立病院（田代和也院長）で、胃がんの診断結果が主治医に伝わらず、５０歳代の男性患者が１年２か月間も胃かいようの治療を受けていたことがわかった。
男性は昨年５月、転移した肝臓がんで死亡した。病院は２１日、「最初に胃がん治療をしていれば命を救えた可能性がある」として、損害賠償金５８００万円を支払うことで遺族と合意したと発表した。
病院によると、同市内の男性は２００３年６月、吐血して救急搬送された。胃の組織を検査した病理医は当初、胃かいようと診断したが、３週間後の再検査で胃がんと判明した。
しかし、男性は入院から２週間後に退院し、胃かいようの投薬治療を続けていた。０４年８月の検査で、当初より進行した胃がんを確認。病院は９月に胃の切除手術を行ったが、リンパ節に転移しており、その後、肝臓にも転移した。
カルテには、病理医による診断結果の訂正書類があったが、その上に別の書類が添付されるなどしていたため、主治医は気付かなかったという。
田代院長は記者会見で「あってはならないミスで、患者さんに大変申し訳ない」と陳謝した。
この結末について、感情論を排除して考えて見ましょう。
まず、現場にいる立場から考えると主治医にしてみれば「その上に別の書類が添付される」ことは、結果を知らされないのど同じことです。すべてのカルテをいちいちばらして見る訳にはいきません。
病理医は、きちんと訂正して、書類を各部署に送り、自分の仕事を果たしています。
おそらく、「上に別の書類が添付した」のは病棟のクラークさんか看護師さんと思いますが、書類はとめどなく大量に発生していますから、内容は確認せずに貼り付けた可能性が高いと思います。仕事として、書類を各患者のカルテに仕分けしてすばやくさばいていくということをやっているのですから、これもある意味有能であることの裏返しです。
こういう流れの中でのミスを、システムエラーと呼びます。医師個人、看護師、クラークのミスではありません。もちろん、このエラーに関しては二度とあってはならぬことで、予防策が充分検討されるべきであるし、保障がされるべきと思っています。
このシステムエラーから学んで訂正すべきシステムは、
(1)最初の病理と違った結果が出たときは、書類でなく電話や口頭で直接主治医に連絡する
(2)病理結果などの診断結果を示す書類を新しく貼り付けする場合、重ねない
(3)病理結果の伝票は、必ず（週に一度位の割合で）主治医がまとめて目を通せるようにする
などが考えられます。
もちろん、院長先生もおっしゃっているように、「あってはならないミス」です。ただ、医療の中では、ミスは必発することも事実です。このようなシステムエラーの狭間に落ち込んで不幸な結果を辿った患者さんのためにも、また、これに関わった医療関係者のためにも、裁判という手段をもってエラーを医師個人や、医療関係者の責任に帰結することは不毛なことです。患者さんの側にも多大な労力と精神的負担を強いることになります。
いま、厚生労働省が立ち上げようとしている「医療事故調査委員会」も、もともとは上記の考え方から派生したものですが、「事故調」とは現場に干渉してすばやく犯人を見つける制度だと勘違いした不勉強なへっぽこ政治家やお役人の手にかかると、内実は全く別のものに変質させられてしまっています。
真面目な現場に対して不真面目で不勉強な政治と官僚。これが今の日本の医療行政の姿だと思うのでした。
最期に、亡くなられた患者さんに、心から哀悼の意を表します。
←日曜日も参加中。一日一回クリックを。
「がん」主治医に伝わらず、厚木市立病院が治療ミス（2008年2月22日 読売新聞）
神奈川県の厚木市立病院（田代和也院長）で、胃がんの診断結果が主治医に伝わらず、５０歳代の男性患者が１年２か月間も胃かいようの治療を受けていたことがわかった。
男性は昨年５月、転移した肝臓がんで死亡した。病院は２１日、「最初に胃がん治療をしていれば命を救えた可能性がある」として、損害賠償金５８００万円を支払うことで遺族と合意したと発表した。
病院によると、同市内の男性は２００３年６月、吐血して救急搬送された。胃の組織を検査した病理医は当初、胃かいようと診断したが、３週間後の再検査で胃がんと判明した。
しかし、男性は入院から２週間後に退院し、胃かいようの投薬治療を続けていた。０４年８月の検査で、当初より進行した胃がんを確認。病院は９月に胃の切除手術を行ったが、リンパ節に転移しており、その後、肝臓にも転移した。
カルテには、病理医による診断結果の訂正書類があったが、その上に別の書類が添付されるなどしていたため、主治医は気付かなかったという。
田代院長は記者会見で「あってはならないミスで、患者さんに大変申し訳ない」と陳謝した。
この結末について、感情論を排除して考えて見ましょう。
まず、現場にいる立場から考えると主治医にしてみれば「その上に別の書類が添付される」ことは、結果を知らされないのど同じことです。すべてのカルテをいちいちばらして見る訳にはいきません。
病理医は、きちんと訂正して、書類を各部署に送り、自分の仕事を果たしています。
おそらく、「上に別の書類が添付した」のは病棟のクラークさんか看護師さんと思いますが、書類はとめどなく大量に発生していますから、内容は確認せずに貼り付けた可能性が高いと思います。仕事として、書類を各患者のカルテに仕分けしてすばやくさばいていくということをやっているのですから、これもある意味有能であることの裏返しです。
こういう流れの中でのミスを、システムエラーと呼びます。医師個人、看護師、クラークのミスではありません。もちろん、このエラーに関しては二度とあってはならぬことで、予防策が充分検討されるべきであるし、保障がされるべきと思っています。
このシステムエラーから学んで訂正すべきシステムは、
(1)最初の病理と違った結果が出たときは、書類でなく電話や口頭で直接主治医に連絡する
(2)病理結果などの診断結果を示す書類を新しく貼り付けする場合、重ねない
(3)病理結果の伝票は、必ず（週に一度位の割合で）主治医がまとめて目を通せるようにする
などが考えられます。
もちろん、院長先生もおっしゃっているように、「あってはならないミス」です。ただ、医療の中では、ミスは必発することも事実です。このようなシステムエラーの狭間に落ち込んで不幸な結果を辿った患者さんのためにも、また、これに関わった医療関係者のためにも、裁判という手段をもってエラーを医師個人や、医療関係者の責任に帰結することは不毛なことです。患者さんの側にも多大な労力と精神的負担を強いることになります。
いま、厚生労働省が立ち上げようとしている「医療事故調査委員会」も、もともとは上記の考え方から派生したものですが、「事故調」とは現場に干渉してすばやく犯人を見つける制度だと勘違いした不勉強なへっぽこ政治家やお役人の手にかかると、内実は全く別のものに変質させられてしまっています。
真面目な現場に対して不真面目で不勉強な政治と官僚。これが今の日本の医療行政の姿だと思うのでした。
最期に、亡くなられた患者さんに、心から哀悼の意を表します。
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ありえないと否定しないで
みお さん
ミスもだけど、薬の副作用はありえないという先生方も多いですよね。その固定観念も捨ててください。
どんな薬だって、体に合わなくて、副作用の症状で苦しんでいる患者はいるんです。
製薬会社だって、薬の副作用の情報開示しているから、医学書より一度でいいから患者の症状を見てほしい。
薬の副作用の症状と副作用はありえないの医師の言葉に2重に苦しんだ私は、薬変更のためだけに転院を繰り返して、その言葉に何度傷つけられたか。
甲状線の専門医の先生方、お役所の人たち、医学書より患者を診てください。
(2008.02.25 20:27:18)
どんな薬だって、体に合わなくて、副作用の症状で苦しんでいる患者はいるんです。
製薬会社だって、薬の副作用の情報開示しているから、医学書より一度でいいから患者の症状を見てほしい。
薬の副作用の症状と副作用はありえないの医師の言葉に2重に苦しんだ私は、薬変更のためだけに転院を繰り返して、その言葉に何度傷つけられたか。
甲状線の専門医の先生方、お役所の人たち、医学書より患者を診てください。
(2008.02.25 20:27:18)
みおさん
head&neck
さん
うーん、私自身も甲状腺の専門医に近いですが、「副作用のない薬はない」と思っています。実際、生理活性作用の理論上副作用はなくても、腹痛がでたり、下痢したりする方はたくさんいます。
医師の一人として、心無い言葉をうけたみおさんには申し訳なく思うとともに、少数の医師の心無い意見によって、医師全体を評価されませんようにお願いしますね。 (2008.02.25 22:39:54)
医師の一人として、心無い言葉をうけたみおさんには申し訳なく思うとともに、少数の医師の心無い意見によって、医師全体を評価されませんようにお願いしますね。 (2008.02.25 22:39:54)
配慮はして欲しい
れい0233
さん
こんにちは。
システムエラーであって、医師の個人的ミス、責任はないというご意見には同意です。ただ、「胃潰瘍」から「がん」という命に関わる診断の訂正があったわけですから、それに対しては個人的にでも配慮が欲しかったとは思います。これも決められた業務フローの考慮不足、システムエラーの一環ではあるでしょうが、それを補うことが出来るのも人間です。 (2008.02.26 09:48:02)
システムエラーであって、医師の個人的ミス、責任はないというご意見には同意です。ただ、「胃潰瘍」から「がん」という命に関わる診断の訂正があったわけですから、それに対しては個人的にでも配慮が欲しかったとは思います。これも決められた業務フローの考慮不足、システムエラーの一環ではあるでしょうが、それを補うことが出来るのも人間です。 (2008.02.26 09:48:02)
れい0233さん
head&neck
さん
ご尤もです。というか、当たり前のことですね。記事本文中にも述べましたが、確かに、訂正したときはせめて文書だけでなく口頭もしくは電話で主治医に伝えるべきでしょう。実際に私だったらそうします。そういう配慮はこれまで個人の資質に委ねられた「常識」でしたが、このエラーを教訓とすると、これをルール化することにより、エラーは少なくなるのではないかと思っています。
(2008.02.26 09:54:45)
head&neckさんへ
みお さん
ありがとうございます。
head&neckさんのお言葉で気が楽になりました。
お医者さん全体が、そうだと思っていません。
ただ、亡くなられた患者さんの伝達ミスで起こる最悪なことは減って欲しいと願います。
朝礼で復唱する、ほう・れん・そう（報告・連絡･相談）はどんなときでも手間を惜しまず大事な事ですね。いつも気をつけてはいますが、こんなこと聞くと特に気をつけて伝えないと思います。
(2008.02.26 15:40:59)
head&neckさんのお言葉で気が楽になりました。
お医者さん全体が、そうだと思っていません。
ただ、亡くなられた患者さんの伝達ミスで起こる最悪なことは減って欲しいと願います。
朝礼で復唱する、ほう・れん・そう（報告・連絡･相談）はどんなときでも手間を惜しまず大事な事ですね。いつも気をつけてはいますが、こんなこと聞くと特に気をつけて伝えないと思います。
(2008.02.26 15:40:59)
みおさん
head&neck
さん
ほう・れん・そう（報告・連絡･相談）という言い回しは初めて聞きました。良い語呂合わせですね。私の周りに広めたいと思います。
(2008.02.26 22:01:47)
うちの病理医
Drbamboo
さん
うちの病理医は書面での報告だけでなく、必ず電話で主治医に連絡しています。術中迅速病理の報告では、そのたびに手術が中断するので、麻酔科医としては「またかよ」という思いもあるのですが、このような事例を見ると、大切な配慮であることが分かります。今まで陰で文句言ってごめんね。
(2008.02.28 15:19:07)
Drbambooさん
head&neck
さん
私たち外科系の医師は、実は病理の先生と麻酔科の先生には頭があがりません。特に病理の先生の前では、学校の先生に呼び出された高校生みたいな態度になってしまいます。でも、そうやって知らせていただく病理の先生はすばらしいです。
(2008.02.28 22:46:59)
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