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Aug 7, 2016
カテゴリ： 認知症専門外来と専門往診の二刀流
長久手南クリニック 認知症/発達障害 新患予約サイト
天草の海
症例報告
インターネット検索で来院された。既往歴：ドネペジル3-5mg(4か月前に自己中止)、アルツハイマー型認知症、神経内科。物忘れ、焦り、鬱状態、語義失語、収集癖、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、6.その他 左＞右ピック切痕。以上から、レビースコア：1.5、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(FTLD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：20/30、近時記憶1/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+4)、近時記憶5/6(+4)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。NewフェルガードLA継続を希望されなかったためレミニール4mgから8mgへ増量した。
知り合いからの紹介である。既往歴：パーキンソン病、神経内科。物忘れ、悪夢、帰宅願望、夜間不眠、昼間傾眠、易転倒、食欲低下、鬱状態、語義失語、甘い物好き、生真面目、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮先端部中等度、4.海馬萎縮なし、5.両側基底核ラクナ数カ所。以上から、レビースコア：5.5、ピックスコア：5、レビー・ピック複合(LPC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：4.5/9、改訂長谷川式：12/30、近時記憶2/6と中等度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。鬱状態にジェイゾロフト25mg、易転倒にドパコール100mg/グルタチオン2000mg、昼間傾眠にシチコリン1000mg静注を開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：11/30(-1)、近時記憶4/6(+2)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。グルタチオン/シチコリンは一旦中止した。
ケアマネからの紹介である。既往歴：アリセプト3-5mg、公立T病院神経内科。物忘れ、寝言、アパシー、昼間傾眠、語義失語、甘い物好き、収集癖、生真面目、手擦りを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし、6.その他 両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：4、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：6.5/9、改訂長谷川式：4/30、近時記憶0/6と高度低下していた。認知機能低下にアリセプトは無効と判断して中止、レミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：6/30(+2)、近時記憶1/6(+1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。花を生ける/外出企図/洋服を仕舞うなど多動が出現したためNewフェルガードLA粒4錠からフェルガード100M粒4錠への変更を勧めた。
ケアマネからの紹介である。既往歴：アリセプト3-5mg、内科。物忘れ、暴言、暴力、介護抵抗、昼間傾眠、歩行不安定、易転倒、感情失禁、尿便失禁、嚥下困難を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮軽度、3.右＞左側頭葉萎縮軽度、4.右＞左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ多数、境界領域梗塞、6.その他 左ピック切痕。以上から、レビースコア：3.5、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶5/6と中等度低下していた。前頭葉症状にアリセプト5mg中止、認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(+1)、近時記憶5/6(+-)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。3か月後、改訂長谷川式：15.5/30(-3.5)、近時記憶4/6(-1)と中等度悪化したためにメマリー5mg開始した。4か月後、中核症状は改訂長谷川式：21/30(+5.5)、近時記憶5/6(+1) と著明改善した。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mg開始、10か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(+5)、近時記憶3/6(-2) と更に改善した。
知り合いからの紹介である。物忘れ、薬物過敏、まじめな性格、咽せるを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮なし、4.海馬萎縮なし、5.脳梗塞なし。以上から、レビースコア：3.5 ピックスコア：0、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：22/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M2包を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：：30/30(+8)、近時記憶6/6(+4) と治癒状態となり、上記周辺症状はすべて消失した。5か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(-3)、近時記憶5/6(-1)と軽度悪化した。リバスタッチパッチ4.5mgから9mg、メマリー5mgを徐々に追加した。2年9か月後、中核症状は改訂長谷川式：17/30(-10)、近時記憶2/6(-3)と徐々に悪化した。認知機能低下にプレタール50mgを開始した。10日後に興奮していると電話が入り、プレタールを3日間中止して25mgで再開するように指導した。3年後、中核症状は改訂長谷川式：26/30(+9)、近時記憶4/6(+2)と著明改善した。
医師同士での看取り協力体制
筆者は、9年間、在宅支援診療所の医師として24時間電話対応を続けています。午前8時30分から外来診療、午後からは定期往診を行い、時間外でも電話対応に加えて定期往診患者に限り緊急往診も行っています。外来診療は認知症専門外来として午前中だけで約30-40名、全体で約1800名の患者を診療しています。定期往診も認知症専門往診として午後だけで約10名、全体で約110名(在宅40名、施設70名)の患者を診療しています。水曜日だけは午前に引き続き午後も定期往診しており、約20-30名の認知症患者を診察しています。往診から帰院すると、診療情報提供書、入所診断書、主治医意見書、身体および精神障害診断書、患者に関する問い合わせへのメールおよびFAX返信、カルテ整理などで帰宅は午後8時になります。
一方で、筆者は、開院時から6日間程度の休暇を3か月毎に年4回とるようにしています。筆者の場合、精神的にも、肉体的にも休暇なしで働くことが出来るのは、3か月程度だと考えているからです。在宅患者には基本的に訪問看護を導入しており、施設患者には施設看護師や介護士が常駐しており、急変時には電話連絡してくれます。看護師または介護士からの連絡を受けて、追加処方、訪問点滴、または救急搬送すべきかの判断をします。
休暇中も24時間電話対応をしていますが、看取りだけは医師が現場で死亡診断をして、死亡診断書を記載する必要があります。今までに2回、施設患者で予想できない死亡があり、他の医師に死亡診断を行って貰ったことがあります。最近になって、在宅支援連携体制を構築する保険医療機関の間で、看取りに関する協力体制が出来ました。長い間、24時間対応の在宅支援診療所を続けるためには、看取りに関する協力体制は欠かせないと考えます。
天草の海
症例報告
インターネット検索で来院された。既往歴：ドネペジル3-5mg(4か月前に自己中止)、アルツハイマー型認知症、神経内科。物忘れ、焦り、鬱状態、語義失語、収集癖、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、6.その他 左＞右ピック切痕。以上から、レビースコア：1.5、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(FTLD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：20/30、近時記憶1/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+4)、近時記憶5/6(+4)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。NewフェルガードLA継続を希望されなかったためレミニール4mgから8mgへ増量した。
知り合いからの紹介である。既往歴：パーキンソン病、神経内科。物忘れ、悪夢、帰宅願望、夜間不眠、昼間傾眠、易転倒、食欲低下、鬱状態、語義失語、甘い物好き、生真面目、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮先端部中等度、4.海馬萎縮なし、5.両側基底核ラクナ数カ所。以上から、レビースコア：5.5、ピックスコア：5、レビー・ピック複合(LPC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：4.5/9、改訂長谷川式：12/30、近時記憶2/6と中等度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。鬱状態にジェイゾロフト25mg、易転倒にドパコール100mg/グルタチオン2000mg、昼間傾眠にシチコリン1000mg静注を開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：11/30(-1)、近時記憶4/6(+2)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。グルタチオン/シチコリンは一旦中止した。
ケアマネからの紹介である。既往歴：アリセプト3-5mg、公立T病院神経内科。物忘れ、寝言、アパシー、昼間傾眠、語義失語、甘い物好き、収集癖、生真面目、手擦りを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし、6.その他 両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：4、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：6.5/9、改訂長谷川式：4/30、近時記憶0/6と高度低下していた。認知機能低下にアリセプトは無効と判断して中止、レミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：6/30(+2)、近時記憶1/6(+1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。花を生ける/外出企図/洋服を仕舞うなど多動が出現したためNewフェルガードLA粒4錠からフェルガード100M粒4錠への変更を勧めた。
ケアマネからの紹介である。既往歴：アリセプト3-5mg、内科。物忘れ、暴言、暴力、介護抵抗、昼間傾眠、歩行不安定、易転倒、感情失禁、尿便失禁、嚥下困難を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮軽度、3.右＞左側頭葉萎縮軽度、4.右＞左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ多数、境界領域梗塞、6.その他 左ピック切痕。以上から、レビースコア：3.5、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶5/6と中等度低下していた。前頭葉症状にアリセプト5mg中止、認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(+1)、近時記憶5/6(+-)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。3か月後、改訂長谷川式：15.5/30(-3.5)、近時記憶4/6(-1)と中等度悪化したためにメマリー5mg開始した。4か月後、中核症状は改訂長谷川式：21/30(+5.5)、近時記憶5/6(+1) と著明改善した。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mg開始、10か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(+5)、近時記憶3/6(-2) と更に改善した。
知り合いからの紹介である。物忘れ、薬物過敏、まじめな性格、咽せるを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮なし、4.海馬萎縮なし、5.脳梗塞なし。以上から、レビースコア：3.5 ピックスコア：0、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：22/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M2包を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：：30/30(+8)、近時記憶6/6(+4) と治癒状態となり、上記周辺症状はすべて消失した。5か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(-3)、近時記憶5/6(-1)と軽度悪化した。リバスタッチパッチ4.5mgから9mg、メマリー5mgを徐々に追加した。2年9か月後、中核症状は改訂長谷川式：17/30(-10)、近時記憶2/6(-3)と徐々に悪化した。認知機能低下にプレタール50mgを開始した。10日後に興奮していると電話が入り、プレタールを3日間中止して25mgで再開するように指導した。3年後、中核症状は改訂長谷川式：26/30(+9)、近時記憶4/6(+2)と著明改善した。
医師同士での看取り協力体制
筆者は、9年間、在宅支援診療所の医師として24時間電話対応を続けています。午前8時30分から外来診療、午後からは定期往診を行い、時間外でも電話対応に加えて定期往診患者に限り緊急往診も行っています。外来診療は認知症専門外来として午前中だけで約30-40名、全体で約1800名の患者を診療しています。定期往診も認知症専門往診として午後だけで約10名、全体で約110名(在宅40名、施設70名)の患者を診療しています。水曜日だけは午前に引き続き午後も定期往診しており、約20-30名の認知症患者を診察しています。往診から帰院すると、診療情報提供書、入所診断書、主治医意見書、身体および精神障害診断書、患者に関する問い合わせへのメールおよびFAX返信、カルテ整理などで帰宅は午後8時になります。
一方で、筆者は、開院時から6日間程度の休暇を3か月毎に年4回とるようにしています。筆者の場合、精神的にも、肉体的にも休暇なしで働くことが出来るのは、3か月程度だと考えているからです。在宅患者には基本的に訪問看護を導入しており、施設患者には施設看護師や介護士が常駐しており、急変時には電話連絡してくれます。看護師または介護士からの連絡を受けて、追加処方、訪問点滴、または救急搬送すべきかの判断をします。
休暇中も24時間電話対応をしていますが、看取りだけは医師が現場で死亡診断をして、死亡診断書を記載する必要があります。今までに2回、施設患者で予想できない死亡があり、他の医師に死亡診断を行って貰ったことがあります。最近になって、在宅支援連携体制を構築する保険医療機関の間で、看取りに関する協力体制が出来ました。長い間、24時間対応の在宅支援診療所を続けるためには、看取りに関する協力体制は欠かせないと考えます。
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Last updated
Jun 18, 2023 04:38:32 PM
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