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突発性難聴　高圧酸素治療の有効性に根拠はあるか？

前にも書いたように、高圧酸素治療を受けるにはいろんなハードルがあって、設備が遊んでいるにもかかわらず突発性難聴患者に使えないという事態が起こり得る。私の治療経過では高圧酸素治療（Hyperbaric Oxygen = HBOと略す）の開始が遅れたことが悔やまれることはすでに述べたが、HBOは果たしてどの程度突発性難聴に有効なのだろうか？他の方のブログを読んでいると、私と同様にHBOまでたどり着かないうちにゴールデンタイムを逃してしまう人が多いようだ。もしHBOが本当に有効なのであれば多くの人が治癒するチャンスを奪われているのでは無いか。ちなみに私が入ったのはこのような1人用のカプセルけっこう窮屈です。このように数人が一度に入れる大きなものもあるこれの方が楽そうだな・・・HBOの有効性に関しては多くの論文が出されているが、日本高気圧環境・潜水医学会の学術委員会から2014年3月に発表されている「高気圧酸素療法　エビデンスレポート2013　高気圧酸素治療の科学的根拠に基づく臨床的研究」が参考になるだろう。HBOはもちろん突発性難聴だけでなく、潜水病、ガス壊疽、脳梗塞、腸閉塞等々いろんな疾患の治療に用いられている。この論文ではそれら各疾患に対する有効性をこれまでに行われてきた臨床研究のうち信頼に足るものだけを基に検証している。結論を先に言ってしまうと、「突発性難聴に対する高圧酸素治療の効果は複数のRCT（後述）で有効性が示されており、（ステロイドなどの）他の治療法と比較しても最も有効性の高い治療法と考えられる」ということになる。わかりやすく解説を加えると以下の様になる。果たしてある治療法が有効かどうかを調べるにはどうしたらいいか？　これは極めてむずかしい。例えば100人の患者にある治療を行って30人が治癒したとしても、それだけではこの治療法は有効であるとは言えない。病気というものは治療しなくても自然に治る人が相当数いるのが普通だからである。従ってある治療法が有効か否かを判断するには、その治療を行わなかった人達と行った人達との間で治った人の割合を比べる必要がある。HBOの場合で言えば、HBOを行わなかった患者100人（対照群）と、HBOを行った患者100人（HBO群）との間で治癒率に差があるかどうかを比較する。もしHBO群の治癒率が対照群の治癒率に比べて、偶然の範囲を超えて高かった場合（これが大事なところ。偶然に起こり得る誤差範囲の差では有効とはいえない。「有意差がある」とは、偶然の範囲を超えているということである）に限りHBO治療は有効であるということになる。ただし対照群と治療群とでは重症度や年齢等が偏らないようにランダムに振り分ける必要がある。「ランダムに」ということは研究者の意図が入らないようにということである。「この患者は軽症だし高圧酸素治療までやらなくてもいいだろう」などと恣意的に振り分ければ、結局重症例ばかりがHBO群に入ってしまう。これではHBO群の治癒率を対照群と比較することに意味が無くなる。ランダム化するためには、例えばカルテ番号の末尾が偶数なら対照群に、奇数ならHBO群になどといった患者の状態に左右されずに振り分ける方法が採られる。これがRCT(Randomized Control Study　ランダム化比較試験)である。RCTによらなければ治療の有効性を正しく判断できないというのが医学の常識である。さてこの論文では、Cochran review（世界中の臨床研究、特にRCTを中心に総合的に評価するシステム）によって行われた7つのRCTの解析結果を引用している。その内容は・2つのRCTにおいては聴力閾値の25％以上の改善（例えば60dbまで聴力閾値が上がっている患者が45db以下に改善）をカットオフ（有効と無効の境目）とするとHBO群で改善した患者が有意に（＝偶然の誤差以上に）多かった。・4つのRCTにおいてはHBO群では対照群よりも平均して15,6dbの有意な聴力改善がみられた。の2点である。このことから、7つのRCTのうち6つで高圧酸素治療の有効性が証明されたことになる。ただしこれらのRCTはいずれも発症14日以内に治療を開始した症例を対象としている。一方ではほとんどの耳鼻科医が第一選択として使用するステロイドはどうだろうか？これもCochran reviewの評価を引用している。ところが世界中の文献を探しても評価に耐えるRCTが3つしか無いそうである。これは私も少し驚いた。そのうち1つのRCTではステロイド治療群に有意な改善が証明されたが、他の2つのRCTではステロイドに有意な治療効果を認めなかったとしている。ステロイドは突発性難聴に対して充分な検証が無いまま何となく今まで使用されてきているのである。さて他の薬剤についてのRCTについても言及した後に、著者は「突発性難聴に対する高圧酸素治療の効果は複数のRCTで有効性が示されており、（ステロイドなどの）他の治療法と比較しても最も有効性の高い治療法と考えられる」と結論づけている。もうここまで読めば、「突発性難聴にはHBOは無効」などという主張は通りようが無いだろう。むしろ何よりも優先して行うべき治療と言ってもいいぐらいだ。ステロイドを使用することに反対はしないが、そのために貴重な時間が過ぎていき、より科学的裏付けのある高圧酸素治療の開始が遅れてしまうのはどう考えてもおかしいのではないだろうか？続く・・・

突発性難聴　誰もが最善の治療を受けられるように

放置プレイだったこのブログに４月26日から私の突発性難聴の経過を書き出して以来、アクセス数がどんどん増えてきて、今や毎日200人近くの方が読んで下さっている。それだけ突発性難聴の患者さんが多いと言うことだろう。私がそうだったように、病床でパソコンを広げて「突発性難聴　闘病」などをキーワードに検索してたどり着いて下さった方も多いのではないだろうか。私も多くの方の突発性難聴闘病記を読ませていただいた。経過は人によって千差万別ながら、みなさん戸惑いながら不安の中で治療を受けておられることは共通している。突発性の名前が示すとおり、正に突然発症するこの病気に対して前もって充分な知識を持っている人などいない。ましてやどこでどんな治療を受けるのがベストなのかなんてわかるはずも無い。しかも最初の2週間が勝負ときている。医師である私でさえあれこれ考えているうちに時間が経ってしまい悔いを残すことになってしまった。結局どんな治療を受けることができるのかは、住んでいる地域や最初に診た耳鼻科医の考え方によって決まってしまう。要するに運任せなのである。患者は後になってネットであれこれ情報を仕入れていくうちに、「こんな治療法もあったのか」とか「最初からあの病院に入院していれば治ったのかも知れない」と思いを巡らせることになる。治った人はいいが、治らなかった人は大きな悔いを残してしまう。誰もが最も有効な治療を初期から受けられるようにするには、各県あるいは各地域で突発性難聴センター（突難センター）を作って、突発性難聴と診断された患者を全員そこに集めて、統一したプロトコールの下で最善の治療を受けられるようなシステムを構築する必要があるのではないかと今考えている。私は産科医だが、未熟児をどうやって助けるかが大きな課題である。私の住んでる福井県は人口90万程度だが、県立病院と大学病院の2カ所に周産期センターがあって、早産になりそうな妊婦は県内各地から救急車で母体搬送される。未熟児は搬送中に弱ってしまうことが多いので、母の胎内にいるうちに母体搬送した方が明らかに予後がよくなる。周産期センターに必要なのは産婦人科医と小児科医はもちろん、いつでも手術が行える設備と麻酔科医が必要になる。もちろんNICU（新生児集中治療室）は必須であり、そこでも多数のスタッフや医療機器が必要となる。膨大な人的物的資源が必要なのである。切迫早産で未熟児が生まれそうな妊婦は、最初は開業医であろうが一般病院であろうがどこで妊婦健診を受けていようとも担当産婦人科医の責任の下に適切な時期に周産期センターに母体搬送されて、未熟児は手厚い治療を受けることができる。「未熟児で生まれちゃったらどこにお願いしたらいいのか？」とか「早産の徴候があると言われたけどこのまま今の病院で診てもらっていていいのか？」といったことを患者自身があれこれ悩む必要は無いし、どんな治療が受けられるのか運任せということも無い。2つの周産期センターは常日頃から連絡を取り合っており、定期的にカンファレンスも開かれているのでお互い切磋琢磨して治療成績を上げている。当県の周産期死亡率を下げてきた非常に有効なシステムなのである。産婦人科医、小児科医をはじめ周産期医療に関わる人達の熱意と行政の協力があってこそ生まれたシステムである。周産期センターを作ることを思えば、突難センターを公的病院の中に作ることはずっと容易だろう。まず夜中に人員を確保しておく必要が無い。手術の準備をしておく必要も無い。高圧酸素治療の設備は必要だが、NICUを作る費用に比べれば全然問題ならない金額である。要するに日中の時間帯に耳鼻科医、（星状神経節ブロックの上手な）麻酔科医、ナース、技師などがいて、紹介患者が来ればいつでもステロイド、星状神経節ブロック、デフィブラーゼ、高圧酸素治療などが行える態勢であれば充分なのだ。東京や大阪などの都会ならすでにそれだけの機能を有する病院がいくつもあるので、それらをそのまま突難センターに指定すればいい。開業医であれ病院の医師であれ、とにかく耳鼻科を受診した患者に突発性難聴と診断をつけたら、その医師は必ず患者を突難センターに直ちに紹介することを義務づけてしまうのである。そうすれば患者が右往左往することなく、最善の治療が受けられる。いくつかハードルはあるだろう。突難センターでどのような治療を標準治療とするかが最もむずかしいところだろう。門外漢の私見を述べれば、医学的禁忌が無い限り上記の治療法を初期から全て（デフィブラーゼと星状神経節ブロックのみ二者択一）同時併用して集中的に治療するのが今考えられる最善の方法だと思う。自分がこれから治療を受けるなら是非そうしてほしい。現実にはステロイド→デフィブラーゼ→高圧酸素治療と順を追っての治療しか受けられなかったことは今でも悔やまれる。「まず一つの方法で治療して効果をみてから次の治療をやれ」みたいな大学のえらい先生の考えでは、治療のゴールデンタイムはあっという間に過ぎてしまう。センター化することのさらなるメリットは、症例数が集まってくるので、各施設がバラバラの方法で治療をしているよりはずっとしっかりした統計を取ることができる。これが何よりも治療の進歩に役立つのではと思う。私がこのブログで縷々述べてきた、今の突発性難聴に対する医療システムの矛盾はこうすることによってしか解決できないだろう。しかしこれもまた、耳鼻科の先生方が熱意を持ってそういうシステムを作ろうと立ち上がってくれなければ全く実現は不可能である。