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レビー小体型認知症、アルツハイマー型との違いは？

　2014年9月19日、アルツハイマー型認知症（AD）治療薬アリセプト（一般名：ドネペジル）について、レビー小体型認知症（DLB）の効能・効果が承認された。横浜市立大学名誉教授の小阪憲司氏と、関東中央病院神経内科部長の織茂智之氏が講演した。世界で初めてDLB例を報告し、DLB家族を支える会の顧問でもある小阪氏は、「DLBは最もBPSD（行動・心理症状）を起こしやすい認知症であり、患者さんの苦しみも強く介護者の苦労も多い」と述べ、患者さんや介護者のQOLを高めるため、早期診断・早期治療の重要性を強調した。DLBは誤診されやすく、診断にはDLBの特徴を知ることが必要である。　レビー小体型認知症とアルツハイマー型認知症の違い　剖検例の検討では、認知症例のうちDLBが12～40%を占める。わが国の久山町研究の剖検例ではDLBが41.4%と報告されており、従来認識されているより患者数は多いと考えられる。　織茂氏はまず、ADとは異なるDLBの特徴として、記憶障害の発症前に多くの身体症状が発現することを挙げた。90例のprobable DLB患者での検討では、記憶障害発症の9.3年前から便秘が、4.8年前からうつが、4.5年前からレム睡眠行動異常症が発現していたと報告されている。　 DLBの症状の特徴として、以下の5つが挙げられる。 1）幻視を主体とする幻覚 2）パーキンソン症状（手足が震える・四肢が硬くなる・動作が遅くなる・歩行障害）　ADでは発現しないため、これらの症状が発現すればDLBを疑う。 3）認知機能の変動が大きい 4）自律神経症状（血圧の変動・排尿障害・消化管運動障害・発汗障害など）　消化管運動障害としては、便秘のほか、時にイレウスを起こす危険がある。発汗障害としては、発汗減少や発汗過多が起こり、うつ熱、体温が外気温に左右されやすいなどがある。 5）レム睡眠行動異常症　DLBでは病早期からみられるのに対し、ADではまれである。早期診断する努力を！　織茂氏は、DLBの臨床診断基準（CDLBガイドライン）における重要な点として、まず、必須症状である進行性認知機能障害について、病初期には記憶障害が必ずしも起こらないことを強調した。　診断基準では、3つの中核症状（認知機能障害の変動・繰り返す幻視・特発性パーキンソン症状）のうち2つあればprobable DLBと診断される。　また、中核症状が1つでも、レム睡眠行動異常症、抗精神病薬への重篤な過敏性などの示唆的所見が1つ以上あればprobable DLBと診断される。　画像診断における特徴としては、脳MRI画像においてDLBでの海馬の萎縮はADほどではないという。また、MIBG心筋シンチグラフィにおいては、DLBは心臓が黒く写らないことからADとの鑑別が可能である。脳血流シンチグラフィやドパミントランスポーターシンチグラフィにおいても、ADとの違いが観察される。　小阪氏は、DLBの診断のポイントとして、認知症の存在にとらわれすぎないこと、早期には認知症が目立たないことが多いこと、特有な幻視・レム睡眠行動異常症・パーキンソン症状に注目することを挙げた。そのうえで、軽度認知障害のレベルでDLBを発見する努力の必要性を指摘している。レビー小体型認知症にはさまざまな治療が必要　DLBでは、認知機能障害のほか、BPSD、パーキンソン症状、血圧変動や排尿障害などの自律神経症状など、さまざまな症状がみられることから、それぞれに対して治療を行う。　そのうち、認知機能障害に対しては、ADと同様、アセチルコリンの減少を防ぐコリンエステラーゼ阻害薬が有効である。DLBでは、中隔核のアセチルコリン系の神経細胞数がADより減少しているという。　織茂氏は、DLBではさまざまな症状に対して適切な治療が必要であるとし、また、薬剤治療を開始するときは、過敏性を考慮して少量から始めるよう注意を促した。コメント；外来で患者さんを診察していると、パーキンソン病、認知症の患者さんが多く、受診されるので、初期からレビー小体型認知症(DLD)と診断するのは稀で、治療中にパーキンソン病に認知症、幻覚症状が出現してくる患者さんは比較的よく見られます。しかし、その中で、DLBと臨床診断するのは実際は難しいと思っています。幻覚もDLBに特有なものなら、そうかなとは考えますが、抗パ剤が結構、幻覚の原因になっているからです。DLBとアルツハイマー型認知症(AD)との鑑別は比較的し易いように思われます。

脳卒中患者の11％がてんかん発症【米国てんかん学会】

若年発症、病巣サイズ大きいなどの特徴も明らかに　脳卒中患者の約10人に1人がてんかんを発症し、脳卒中発症年齢が若いほどそのリスクは高まるとの調査結果が明らかになった。米国てんかん学会（AES）が12月3日、第70回年次学術集会の発表演題を紹介した。　研究グループは英国の脳卒中発症後の言語機能・回復の予測に関する患者データベースに登録された1000例以上のうち、頭部MRI画像があり、痙攣発作の既往の有無が記録されていた450例を解析。　左半球の脳卒中369例のうち42例（11％）が、右半球の脳卒中81例のうち9例（11％）がそれぞれ脳卒中後てんかんを発症していた。また、脳卒中後てんかん発症例は非発症例に比べ脳卒中の病変サイズが2倍大きく、脳卒中後てんかん発症時の平均年齢は44歳と非発症群の平均年齢56歳より若い傾向にあった。　左半球の脳卒中かつてんかんを発症した患者では身体動作や認知機能などに関連した領域である大脳基底核および視床を含む深部の病変が最も多く見られた。　「多くの人がてんかんを小児や若者の病気と捉えており、高齢者のてんかんはしばしば見逃されている」と研究グループ。しかし、てんかんの新規発症は65歳以上の成人でより多いと述べている。その上で脳卒中診療に当たる医師は脳卒中後のてんかんは一般的な疾患であることを念頭に置いた上で兆候を見逃さないようアドバイスしている。コメント；高齢者が増加しているので、認知症、脳梗塞後遺症などによるてんかんも増加しています。てんかんは、以前は子供の病気と考えられていましたが、むしろ高齢者に多くなっています。てんかんの治療も脳卒中後遺症では注意が必要であることを知っておくべきです。また、認知症がてんかん発作と鑑別が必要なこともあります。

2017年になって、認知症と自動車運転

免許更新で「要認知症診断」100倍に?!【JSDR 2016】　2017年春、改正道交法でさらに変わる認知症の取扱い◆Vol. 12016年12月12日 (月) 　　高齢運転者による交通死亡事故のニュースが連日のように報道され、高齢者の自動車運転への関心が高まっている。そんな中、2017年3月に施行予定の改正道路交通法では高齢者の認知機能検査の要件が強化される。全交通事故件数が減少し続ける中、高齢運転者による事故件数は相対的に増加しており、高齢者の運転に関する規制強化は避けられない情勢だが、それに伴う課題も多いようだ。特に法改正により、運転免許更新時に認知症に関する診断書が必要となる人の数が、現在の年平均で数百人から4万-5万人と100倍近くに増えるのではとの見方を示す専門家もいる。東京都で開催された第35回日本認知症学会学術集会（JSDR 2016、12月1-3日）での大阪大学大学院医学系研究科精神医学講座教授の池田学氏のプレナリーセッションと、独自取材による認知症と自動車運転の最新動向を紹介する。道交法上の認知症、これまでの取り扱いは? 　池田氏によると、道交法に認知症に関する条項が初めて記載されたのは2001年。当時の改正では精神病とてんかんが絶対的欠格事由から相対的欠格事由に要件が緩和され、新たに認知症と睡眠障害が運転に支障を来す恐れのある疾患や病状として個別の判断を求め、免許更新時の病状申告書の提出を義務付けた。　　2009年改正の現行法では70-74歳で運転免許更新時の高齢者講習受講、ならびに75歳以上の運転者への認知機能スクリーニング（講習予備検査）を義務化。ここで「認知症の恐れがある者」に分類され、なおかつ一定期間内に信号無視などの一定の違反行為があった場合、医師の診断（臨時適性検査）を義務付けた。　　この違反行為は75歳以上の高齢運転者約1600人を対象とした検討で「認知症の恐れがあると考えられた人の運転行動の主要な5つの特徴（信号無視、交差点走行不適、道路変更不適、一時不停止、加速不良）」に基づき選定された15の「基準行為」として示されている（2008年日本認知症学会「警察庁からのお知らせとお願いについて」）。　その後、2013年には病状申告書の虚偽記載への罰則規定が、2014年には医師の任意通報制度に関する規定が新たに追加された。　　2017年3月の改正法では、75歳以降の免許更新時のスクリーニングで「認知症の恐れあり」と判定された人の全てが違反や事故の有無に関わらず、医師の「臨時適性検査」の対象となる。認知症に関する記載が強化されてきた背景として池田氏は「他の疾患と異なり、病識が乏しくなっている認知症患者は、本人に悪意がなくても、自ら病状を申告することが困難なことがある」と話す。法改正による実地臨床への影響は　今回の法改正に伴い、免許更新時に医師による「臨時適性検査」の対象となる75歳以上の運転者の数は現在の年間平均200-300件から、4万-5万件以上に増加するのではとも考えられている（警察庁交通局運転免許課2015年10月13日都道府県・指定都市認知症施策担当者会議「道交法の一部改正について」）。国内の認知症専門医の数は約2000人。法改正により専門医への受診が激増する可能性もある。　これにより、池田氏をはじめ、実地臨床医が懸念するのは「認知症診療における患者と医師の信頼関係構築が困難になること」だ。「認知症診療の基本は早期診断・早期治療。診断書を公安委員会に提出することで、初期の段階で運転免許という日常生活の手段が奪われることは適切な認知症治療そのものを危うくする」との指摘もある。　　さらに「認知症が進行した場合、運転は不可能になることは自明。しかし、実はごく軽度の認知症と自動車運転能力の関連は明らかでなく、認知症治療薬使用と自動車運転に関するエビデンスもほとんどない」と池田氏。認知症と一口に言っても、背景疾患や運転に与える影響はさまざまだ。　　道交法上の医師の診断書は、認知症に該当するか否かの判断に関する意見を公安委員会に提供する位置付けで、最終的な免許更新の可否は公安委員会が判定する仕組みとなっている。　また、一部の認知症について医師が「6カ月以内に回復の見込みあり」と診断した場合には、この間に免許の保留・停止を行い適性検査や診断書の提出を再度行うことなどを求める但し書きもある。　しかし、実際は個別の認知症の状態はあまり考慮されず、認知症の診断書のみで免許停止の判断が行われているとの指摘もある。　　池田氏は「一部の認知症専門医は、こうした診断書を作成した経験もある程度あり、患者や家族からの不満を受け止める立場からは逃れられないことを承知していると思う。しかし、地域医療を担う医師にとっては、臨時適性検査のために患者や家族との信頼関係が築けなくなることは大変な事態と考えている」と話す。コメント：高齢者の運転に関しては、今年の初めての試みがありますが、非常に難しい問題です。年齢で運転免許証の返還を決めれるものでもなく、また認知症の患者さんでも、運転能力は問題なく、日常生活に最低限必要な人もあります。自主的に返還してもらえれば一番よいのですが、どのようになるかは全く不透明です。　「MCIやごく初期の認知症の人の運転能力が一般高齢者に比べ、危険とのエビデンスはほとんどない。ごく初期の認知症やMCIの人に関しては医学的な認知症の診断ではなく、実際の運転技能を実車テストなどで運転の専門家が判断する必要があると考えている」とのことなので政府にそのように早急に指示してもらわないといけないと思います。認知症の診断をかかりつけ医や、認知症サポート医に委ねられても、普通の日常診療と一緒に行うのは無理かと思われます。　