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食いしん坊ぽっぽの日記

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2016年、神奈川・横浜市の旧大口病院で起きた入院患者3人の点滴中毒死事件で、殺人罪などに問われている元看護師の女が、11日の裁判で、「患者が亡くなることが多くてつらいと思った」と述べた。元看護師の久保木愛弓被告は2016年、横浜市神奈川区の旧大口病院で、入院患者3人の点滴に消毒液を混入し、殺害した罪などに問われている。 11日は、証言台にはマイクが設置され、久保木被告は、弁護側からの質問に小さな声で答え、大口病院での終末期医療の看護の仕事について、「精神的にも肉体的にもきつく、患者さんが亡くなることが多くて、つらいと思った」と述べた。また、以前勤めていた病院でも相談できる友人ができず、久保木被告は「私自身が積極的に人と関わろうとしないので、それが原因だと思います」と話した。

当時、看護部の医療安全委員であり、2016年10月から2月までの期間月1～3日研修に通い、医療安全安全管理者として以後退職まで携わっていた自分
この大口病院事件は本当にショッキングな事件だった
医療安全の研修中も開始時は「1999年横浜市大患者取り違い事件・広尾病院の消毒液誤注入事件が医療安全に対する取り組みのきっかけ」と言われていたけれど、大口病院事件発覚後はこの事件も講師の方々の口から発せられるようになった。
この事件後、安全管理委員会としても一言目に「大口病院にならないように」と特に最重要事項を”薬剤管理”とした
当時外来勤務をしていた自分
この件から救急室の薬剤庫を鍵の掛けられる戸棚に変更し扉も施錠できるように変更した
研修の途中で病棟に異動してからは
在庫点滴カートには鍵をかけ、救急カートにも鍵を掛け鍵はリーダーが管理するようになった
そして看護室に防犯カメラを設置し、カートや休日用に薬剤部から上がってくる点滴薬剤類の保管も倉庫ではなく、看護室のカメラに写る範囲に移動した。
事件の犯行が医療者（看護師）とニュースで聞いたときは更にショックだった。
状況的に薬剤を混入出来るのは医療者が真っ先に浮かんでしまうけれど、それは患者さんにとって最後の砦である病院の医療従事者がやってしまったら完全アウト
今回犯行動機のひとつとして「自分の勤務時に患者に死なれると、家族への説明が面倒だった」とあった
死亡確認説明は医師がするものだけど・・・・？
ウイキペディアでは看護師間の様々なトラブルが生々しく書かれていた
人間関係もまずはコミュニケーションが大事。
それが一番大変なことではあるけれど・・・
だからといって、その矛先を絶対患者さんに向けては成らない
患者さんも人間、医療者も人間
思うこともしばしばある
だけどそれを理由に危害を加えることはあっては成らない
この事件で当時、看護室は安全という暗黙の認識から
夜間は特に体位交換や業務等で不在になる時間が度々あり
無意識に業務に関わっていて度々”空白”の時間が発生することを再認識する事が出来た。
医療器具薬剤の保管方法、防犯カメラも一気に改善できた
本来、被害者が出る前に日々危険予知訓練（KYT）が必要で、事前キャッチしていかなくてはいけないんだけど、その意識が更に強く出来るようになった。

お陰で職を離れた今も、ここにあったらつまずいて転ぶよね！ここに置いたら危ないよね！と自然にそういう意識が身につくようになった。
気をつけていても人は間違いを起こすもの
だから最低限考えられる危険は事前に排除しておかなくてはいけないんだよねこういう医療事件は起きないで欲しい・・・・

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