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「人間が欠陥を引き起こすのではなく、システムが引き起こすのだ。つまり、従業員は通常正しい方法で物事を行おうとするが、彼らの行動はシステムの設立方法に強く影響される。したがって欠陥とは、ある特定の個人の過失を問うべきサインである場合よりも、システムを再構築すべきというサインであることが多い」---------常に意識。
December 23, 2005
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