2009年09月29日
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今日は私の所属する病院で、私の担当する安全管理の研修会だった。去年、ある病院でおきた医療事故をテーマにした。一文字違いの薬剤を処方した結果、患者は呼吸停止で死に至った。新聞記事は「毒物を処方し、患者を死なせた医師、書類送検」てな具合だ。しかし、表面的な事実はその通りだが、この医師は８ヶ月間に３日しか休みを取らず、週に８０時間平均で働いていた。その上、事故当日は宿直で、複数の病棟を行き来して、宿直業務以外に自分の担当患者についても診察したり、電子カルテに経過や指示を入力していた。コンピュータの画面は長くみているととても疲れる。そんな中での一字違いのオーダーミスで、それがそのまま実施されてしまった。直接の実施者をシャープエンドという。それに対して、背景に隠れて見えない存在をブラントエンドという。シャープエンドだけを処罰してもブラントエンドを対策しなければ対策には繋がらない、そんなメッセージを伝えた。看護師は指示の疑問をきく余裕もなく、ただひたすら医師の指示をこなすのに精一杯で、会話は乏しかった。同じようなオーダーミスはこれまでにも起きていたがインシデント報告はなく、対策も不十分だった。看護師が疑問を口にしなければ、いつ起きてもおかしくはない事故が現実のものとなった。疑問を口にしやすいような職場作りを経営者は推奨したか、など疑問が残る。
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SapporoOyaji
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