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2023.09.27

患者にステロイド11倍、モルヒネ2倍を誤投与

(8)

テーマ：政治について(19776)

カテゴリ：健康・医療・介護

毎日新聞サイトが、（最終更新 2023/9/27 11:42）のタイムスタンプで、
「患者にステロイド11倍、モルヒネ2倍を誤投与　山口の県立病院」
と、伝えている。

読んでみると、
　ステロイドは、”１”を入力すべきところ、”１１”と、
　モルヒネは、”１”を入力すべきところ、”２”と、
それぞれ、
電子カルテシステムに入力してしまったようだ。

藻緯羅も、この手の間違いを頻繁にするようになった。
　ブラインドで入力しているので、すぐ気付くが、
　誤入力の「原因」は、
　指が指示通りに動かなくなったからのようである。
　指が１まで届いていないのに、打鍵してしまう。
　あるいは、ダブルクリックの感じでサブ秒で複数回打鍵、
　ときは、３回、４回も！

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Last updated 2023.10.10 21:16:04
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■コメント

Re:患者にステロイド11倍、モルヒネ2倍を誤投与(09/27)

kusomituta さん

こんにちわ～

人間のやることなので１００％完璧はありえないのかもしれませんが、

人の命を預かる医療の現場でこれはちょっとないですねぇ～

なにも考えないからこういうことが起こるのではと・・・

「ん？ステロイド１１っておかしくないか？」と気づくことが肝要かと・・・ (2023.09.27 12:42:27)

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Re:患者にステロイド11倍、モルヒネ2倍を誤投与(09/27)

女将　けい子さん

怖いですね
（＾。＾） (2023.09.27 17:36:15)

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Re:患者にステロイド11倍、モルヒネ2倍を誤投与(09/27)

こたつねこ０１さん

確かにキーの打ち間違い＆連打はありますね(^0^)
自分も入力時に？な数字を打ち込んだりするので、他人事では無いです(^０^;
でも病院は人命を預かる場所なので、入力後の確認＆第三者の確認は必須のはずですが～？です（T-T; (2023.09.27 19:13:43)

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kusomitutaさんへ

藻緯羅さん

その辺りは、
第１に薬剤師、そこをすり抜けたら看護師の仕事。
最後の砦は、患者自身ですね。
おかしいと思わなかったのかな。
１１錠ですからね。

(2023.09.27 19:24:06)

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女将　けい子さんへ

藻緯羅さん

全くです。
病院の名前を覚えておきたいですね。
もっとも、
覚えるべきは、院長らの名前かもしれない。
組織は作り替えられるけど、
人の性根は、なかなか．．．

(2023.09.27 19:26:21)

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こたつねこ０１さんへ

藻緯羅さん

この入力をスルーしてしまったシステムに、
まずは問題がありそうです。
どこが設計したシステムなのでしょうか？？？
マイカ紐付けシステムと同じだったりして．．．
入力時の、
人によるダブルチェックは人手不足とコスト面で難しい。
ここは、システムが担うべき部分。

薬剤師が調剤するわけだから、その時に気付くべき。
看護師などがデリバリーするわけだから、
その時にも、気付けるはずですね。
すぐに、処方した医師に問い合わせるべきなのですが、
気付きながら、それができなかったとすれば、
病院内の人間関係に問題があるのかも。 (2023.09.27 19:33:26)

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Re:患者にステロイド11倍、モルヒネ2倍を誤投与(09/27)

ぐーちゃんこさん

こんにちは〜

入力ミス！　医療においてはとても危険を感じます。

自分の薬については医師との処方薬の説明、薬局とダブルで確認できるので今のとおろ問題はないですが、

怖いのは点滴や注射です。
これは自分では確認できないので、、、、 (2023.10.01 17:18:51)

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ぐーちゃんこさんへ

藻緯羅さん

入院していた時は、点滴ビンの氏名ラベルを、
看護婦さんと、一緒に確認してました。
でも、中身が違ってたら、お手上げですね。

点滴開始から、
しばらく、様子を見ていてくれましたね。
この時間が、入院するたびに、
短くなった気がします。

最後に入院した時は、
「大丈夫ね」とか言って、数秒で．．．

(2023.10.01 18:03:39)

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