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保険の異端児・オサメ
保険って、思ったように保障してもらうためのもの。でも、思ったように保障してくれません。それは、普通に考えれば保障されると思われる言葉に「からくり」が仕込まれているからです。そのからくりを暴くのが私の役目です。
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2012/01/04
カテゴリ： カテゴリ未分類
今日から初仕事の方が多いようですね
私は明日が初仕事です。
外に出ると木枯らしが舞っていて
体感温度はとても寒いです。
皆様にとって 今日がとても良い１日でありますように
今日は、公的医療保険制度で受けられる給付について
知っておいたほうが良いので
どんな給付と手続きの方法などについてご紹介いたします。
この保険者が健康保険協会です。
このホームページをご覧頂ければ分かりますが
給付を受ける１２種類について確認してみましょう
Ａ 療養費が受けられるときは？
a.保険診療を受けるのが困難なとき
〈例えば〉 1.事業主が資格取得届の手続き中で被保険者証が未交付のため、保険診療が受けられなかったとき
2.感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき
3.療養のため、医師の指示により義手・義足・義眼・コルセットを装着したとき
4.生血液の輸血を受けたとき
5.柔道整復師等から施術を受けたとき
b.やむを得ない事情のため保険診療が受けられない医療機関で診察や手当を受けたとき
旅行中、すぐに手当を受けなければならない急病やけがとなったが、近くに保険医療機関がなかったので、やむを得ず保険医療機関となっていない病院で自費診察をしたときなどがこれにあたります。この場合、やむを得ない理由が認められなければ、療養費は支給されません。
※ここの給付手続きを良く確認しておいて下さい
●被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口負担額が自己負担限度額を超えたとき
高額療養費
重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。（世帯合算）
なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。（70～74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。）
なお、同一世帯で１年間（直近12か月）に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。（多数該当）
●同一世帯の被保険者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担額がある場合に、１年間※（毎年８月から翌年７月まで）に支払った額が自己負担限度額を超えたとき
高額介護合算療養費
世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担（高額療養費及び高額介護(予防)サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除く。）（※1）を合計し、次の基準額（下表の青字部分）を超えた場合（※2）に、その超えた金額を支給します。
●７０歳未満の方が医療機関に入院したときの窓口支払い額を軽減したいとき
〈高額療養費の現物給付化〉
70歳未満の方であっても平成19年4月より「入院される方」及び「外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料を算定される方」の高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。この制度を利用するには、事前に全国健康保険協会の各都道府県支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出してください。
●７０歳未満の低所得者の方等）保険医療機関に入院したときの窓口支払い額および食事療養の標準負担額を軽減したいとき
●特定疾病（人工腎臓を実施する慢性腎不全等）の療養のため、高額に医療費がかかるとき
〈長期高額疾病についての負担軽減〉
人工透析を実施している慢性腎不全の患者については、自己負担の限度額は 10,000 円となっており、それを超える額は現物給付されるので、医療機関の窓口での 負担は最大でも10,000 円で済みます。 ただし、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者については、自己負担限度額は20,000 円となります。この他、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。
なお、人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて全国健康保険協会の都道府県支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口にその受療証と被保険者証を提出してください。
●被保険者が療養のために仕事を休み、給料を受けられないとき
１０） 傷病手当金
傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
なお、任意継続被保険者の方は、傷病手当金は支給されません。
（健康保険法第１０４条による継続給付の要件を満たしている者は除く。）
Ａ 傷病手当金が受けられるとき
傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して３日間あったうえで、４日目以降、休んだ日に対して支給されます。 ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。
●被保険者が出産のために会社を休み、給料をうけられないとき
Ｂ 出産手当金
被保険者が出産のため会社を休み、事業主から報酬が受けられないときは、出産手当金が支給されます。
これは、被保険者や家族の生活を保障し、安心して出産前後の休養ができるようにするために設けられている制度です。
なお、任意継続被保険者の方は、出産手当金は支給されません。
（健康保険法第104条による継続給付の要件を満たしている者は除く。）
a.出産手当金が受けられる期間
出産手当金は、出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日目までの範囲内で会社を休んだ期間について支給されます。ただし、休んだ期間にかかる分として、出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。
b.出産が予定よりおくれた場合
予定日よりおくれて出産した場合は支給期間が、出産予定日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日後56日の範囲内となっていますので、実際に出産した日までの期間も支給されることになります。たとえば、実際の出産が予定より4日おくれたという場合は、その4日分についても出産手当金が支給されます
●被保険者または被扶養者が出産したとき
■医療機関等への出産一時金の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受け取り額との差額分を請求するとき
Ａ 出産育児一時金、家族出産育児一時金
出産育児一時金は、被保険者及びその被扶養者が出産された時に協会けんぽ支部へ申請されると1児につき42万円が支給されるものです。（産科医療補償制度に加入されていない医療機関等で出産された場合は39万円となります。）なお、多胎児を出産された場合には、出産された胎児数分だけ支給されますので、双生児の場合は、2人分が支給されることになります。
■医療機関等への出産一時金の直接支払制度を利用せず出産した場合、海外で出産した場合
＜直接支払制度＞
直接支払制度は、協会けんぽから支給される出産育児一時金を医療機関等における出産費用に充てることができるよう、出産育児一時金を協会けんぽから医療機関等に対して直接支払う制度のことです。この制度を利用すると、被保険者が医療機関等へまとめて支払う出産費用の負担の軽減を図ることができます。
なお、直接支払制度を利用される場合には、出産を予定されている医療機関等へ被保険者証を提示し、当該医療機関等を退院するまでの間に「直接支払制度の利用に合意する文書」の内容に同意して頂く必要があります。詳しくは、出産を予定されている医療機関等へお尋ねください。
※ 出産にかかった費用が、出産育児一時金の支給額の範囲内であった場合は、出産後、その差額について協会けんぽへ請求することができます。また、出産にかかった費用が出産育児一時金の支給額を超える場合には、その超えた額を医療機関等へお支払い頂くことになります。
※ 直接支払制度の利用を望まれない方は、協会けんぽに対して、被保険者ご自身で出産育児一時金を請求することも可能です。（その場合は、出産にかかった費用を医療機関等へ退院までにお支払い頂く必要があります。）
●資格喪失後６か月以内に出産した場合に至急される出産育児一時金の支給を受けるため、資格喪失等証明書が必要であるとき
過去の健康保険の加入記録が確認できる資格喪失証明書等（保険者が発行したもの）
●被保険者が亡くなったとき、被扶養者が亡くなったとき
１１） 埋葬料および埋葬費
被保険者が亡くなったときは、埋葬を行う人に埋葬料または埋葬費が支給されます。
Ａ 埋葬料
被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族（被保険者に生計を維持されていた人であれば、被扶養者でなくてもかまいません。）に5万円の埋葬料が支給されます。
Ｂ 埋葬費
死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額（5万円）の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
このような給付は知っていなければ受けられません。
健康保険料を支払っている限り、全員が公平に受けられる権利です。それをみすみす放棄するのはもったいないことです。
医療保険やガン保険、介護保険などは
これらの制度を補完するものです。
補完とは、これらの制度で最低限の負担をしなければならない額を
医療保険やガン保険、介護保険で補うということです。
従って、必要な保障はこれらの負担額を補える額以上でよく
そのために保険会社に負担する保険料の総額は
補う額以上にならないことが大前提になってしまいます。
これらの制度がころころ変わっても
保険に入る基準は公的制度に代わり有りません。
この基本原則を考慮しないで保険に加入されている方でいっぱいです。
知らないと無駄な支払いばかりさせられます。
知らないと損をすることばかりです。
少ない負担で困らない保障
これが保険加入の基本です。
保険は私に任せて下さい。
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保険はどこに入るかではなく
誰に入る。これがとても重要です。
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