知的漫遊紀行

A氏 朝日新聞 に小さな記事だが、 １月３０日 の東京都文京区の遊園地「 東京ドームシティアトラクションズ 」の コースター転落死亡事故 のことが載っていたね。
転落死した倉野さんの写真 が載っていたが、相撲さんのように肥っていて、大きな体を連想させたね。
身長１８０センチ、体重１３０ｋｇ（新聞によっては１００ｋｇ ）だったという。

私 ：俺はこの事故を最初、TVで知ったとき、 体を抑える安全バー が「 ポカヨケ 」になっていないのかと思ったね。

A氏 ：「 ポカヨケ 」とは？

私 ： このブログ でもふれたが、 異常があることをキャッチして、次の動作に移れないようにすることだ ね。
　　この場合は、 異常があるとコースターが自動的に発車できない というようにすることだね。
　　人で 異常検知 をやると「 人は間違いをする動物 」だから、「 ポカヨケ 」の原則は 機械的、電気的に 異常をキャッチ させる ね。
　　「 ポカヨケ 」システムは、「 安全 」を重視するコースターには、不可欠だね。
　　それをしていないというのは コースターシステムの設計ミス だね。
　　こないだ、 このブログで話題 にした ＴＳ では「 ポカヨケ 」装置の設定は 設計の必須項目 になっているよ。

　　新聞では、その方面の追求がなくて、 安全バーの確認の記事 ばかりで、全体のマネジメントの記事が、欠落しているね。
 　 顧客への安全提供 はこの企業の 最高の品質 だね。

A氏 ：この コースターの システムは ドイツ製 らしいね。

私 ： 設計者 に取材してみたいね。
　　運用がまずかったと逃げられそうだがね。
設計者 に多少、 同情的に解釈 すれば、この安全バーは何らかの事情で、客の体格に合わせて、 ８段階調節 できるので、「 ポカヨケ」装置の設計に コストがかかり、難しかったのかもしれない。
　　だから、 人の監視で補おうとした設計 だね。

A氏 ： 自動車の安全ベルト の長さは体格の大きい人に対しても余裕を持っているんだろうね。
　　そして ベル トをしていないと、 前の表示版に警告マーク がつくね。
　ベルトを金具にカチャッと挿入すると、 自動的に電気的に検知 しているんだね。
　　ただし、発車できるから、「 ポカヨケ 」まではいっていないみたいだね。

私 ：今回、 コースターの発車前 に、 安全バーの確認 を アルバイトの大学生 がしたとか、しないとか、 マニュアル がどうかとか、新聞ではあまり意味のないことを書いているね。
　　これは前に ブログ で説明した、「 教育 」と「 訓練 」の違いの欠落だね。
　　「 教育 」主義は マニュアル に関心がいく。
　　「 訓練 」主義は、企業側の 業務体得訓練 を誰がやっているかに関心がいく。
山本五十六大将 の「 やってみせて、言って聞かせて、やらせてみて、 ほめてやらねば人は動かじ 」 をで「 誰がやってみせたのか 」だね。
　　その取材がない。
　　取材するとき「 訓練 」が重要だという意識がないようだ。
　　このアルバイト女性はこの職場に来てから 半年 だという。
　　その間、どういう「 訓練 」を受けたのかね。
　　それが マネジメント的視点 だね。

A氏： 新聞では、ドイツの設計者が書いた 取り扱い説明書 には「 手でバー確認 」とあったが、会社の マニアル には「 目視で確認 」となっているとある 。
そうなると 「 目視で確認 」 とマネジメント側の 誰が 修正したかだね 。

私： 別な新聞では、最初 、「 手で確認 」 をしていたんだが 、 客が腹をさわられるので嫌がり 、苦情があり、 それで 「 目視で確認 」 に変更したんだという 。
ＩＳＯ９００１ で「４．２．３　文書管理」でマニュアルの承認者、改訂の場合の承認者の明確化という 個人責任がうるさい のはこの点だね。
それがマネジメントだよ。

A氏： 客の苦情への対応もおかしいね。
お客が腹をさわられるのが嫌という苦情があったなら「 あなたの安全のためにしているのです。理解してください」 というように説明することをマニュアルに追記すべきだね。
　そして「訓練」だよ。
間違った顧客対応だね。

私： かなり前の話だが、ある大手の工場を見学に行ったときのことだ。
　工場の ２ 階へ行こうとしたら、その会社の案内担当者が俺に 「スリッパをこのかかと付きの下履きに履き替えてください」 というんだね。
　　俺は 「いいですよ、お手間でしょうから、スリッパで行きます」 と言ったら、その担当者が 「すみません。お年ですから」と 申し訳なさそうに言ったね。
　その言い方は、丁寧だが頑とした 強い意志 を感じたね。
要するにスリッパだと階段で転んで怪我をしやすい。
　　特に高齢者は安全でない。
　　「老齢だ」と見学者（顧客とも言える）の俺が嫌るかもしれない言葉でしっかり、安全重視を言った担当者に感心したね。
俺はその一言で、 この会社の安全重視の考え がすみずみまで貫徹していることを知ったね。