知的漫遊紀行

私 ： 新幹線「のぞみ３４号」 の 台車で昨年１２月１１日に破断寸前の亀裂が見つかった問題 で、 原因を追求した結果 、 ＪＲ西日本は、亀裂は１０年以上前の製造元の川崎重工業の製造段階の不備に起因することが明らかになったと２８日に、調査結果を明らかにした。

台車を製造した川重 は、 ＪＲ西日本の記者会見が終了した後の２８日午後７時から神戸市 内で記者会見を開き、金花芳則社長が深々と頭を下げた ね。

A 氏 ： Ｊ Ｒ西と川重 によると、 台車の外枠は鋼鉄製で両側にあり、「側（がわ）バリ」と呼ばれ 、 ＪＲ西が定めた設計では底面の厚さは８ミリ で、 加工しても７ミリ以上とされていた が、 最も薄い部分は４・７ミリしかなかった。

さらに、その ４・７ミリしかなかった原因 は、 川重は台車枠を別の部品と溶接する際 、 すき間をなくし、がたつきを抑えるよう底部分を薄く削っていた ため。

削る寸法は、現場の判断で行っていた といい、 ＪＲ西に「本来行ってはいけない作業だった」と説明した という。

この薄い部分で強度が保てず、溶接で生じたひび割れが破断寸前の亀裂まで大きくなったとみている。

私 ： さらに、なぜ、そうなったのか という 工程の説明 で、 川重によると、亀裂が見つかった台車枠の強度部材は作業現場の１人の班長の指示で設計上の寸法よりも薄く削られており 、 班長はほかの部品と溶接で固定する作業 で、 がたつきをなくすために削るよう作業者に指示した が、 社内基準で許された範囲にとどめるよう説明せず、できあがりも確認していなかった。

川重は記者会見 で「 班長には、作業者が社内基準を守るだろうという思い込みがあった 」との 見方 を示した。

部下に指示 したら、 実際に部下がその通りやったのか、確認するのが現場班長の職業的な義務 なのではないのかね。

しかも、 安全上、重要な寸法 だ。

さらに、肝心の、なぜ、その班長がその義務を怠ったのかの説明 がないね。

A 氏 ： 川重 は、背景として 管理面では、 生産管理部門と現場の権限があいまいだった ことがあり、 車両部門を統括する小河原誠常務は、管理部門が現場に示す作業指示 について、 「指示を（必ず）守る部分と現場に任せる部分が明確になっていなかった」 と述べ、 結果的に作業の多くが現場に任せきりになっていた という。

これもおかしな説明で 、 現場に任せようと 、 ＪＲ西が定めた設計では底面の厚さは８ミリ で、 加工しても７ミリ以上 という 設計寸法は、設計図で現場に正確に伝達されている はずだ。

設計図がなくては現場の作業は不可能で、勝手な寸法で作業はできない。

　現場は設計図面通り作るのが本業だ。

現場では、「作業仕様書」が貼り出されている ため、 作業員全員がみることはできたが、実際には「（現場をまとめる）班長の指示」が優先された という。

班長の指示に問題がある場合に、それを修正する仕組みは確立できていなかった 。

なんのために「作業仕様書」が貼り出されているのかね。

管理されているという外向けの格好付けのためかね。

　これは、多くの企業も同じで、作業者は貼り出している 「作業仕様書」のような 文書は見ていない。

　だから、修正は遅れても問題ない。

川重は、カネをかけ国際規格ＩＳＯ９００１の品質マネジメント（品質管理）システムの認証を得ているはず。

それなのに、マネジメントの基礎が崩壊している とはね。

その原因追求がない ね。

私 ： 日産、スバル、神戸製鋼、三菱マテリアル、 東レ、宇部興産でも品質管理の不正が次々に明るみに出た が、 背景には、権限のあいまいさやチェック機能の弱さなど、今回の問題と重なる部分も多く、問題が起きるたび、「安全性には問題がない」と説明がされたが、今回は、一歩間違えれば大事故につながりかねない、「重大インシデント」と運輸安全委員会 が認定する事態になったと新聞は書いている。

　しかし、日産、スバル、神戸製鋼、三菱マテリアル、東レ、宇部興産の問題と、今回の川重の問題は「異質」だね。

　日産、スバル、神戸製鋼、三菱マテリアル、東レ、宇部興産は「計画的な確信犯」がやったこと。

　今回の川重は「だらけた業務の怠慢」で起きたこと。

A 氏 ： 川重 は、 再発防止のために外部の人材も入れた品質管理の新組織 を立ち上げ、 金花社長 は「 再発防止、品質管理の徹底、社内ガバナンスの強化を、 私 自身が推し進めなければいけない」と述べ、辞任を否定。

おかしいのは、従来から、品質保証部という、品質管理部門がある のに、 新組織 がなんで必要で、 品質保証部は何をやっていたのだろうか。

カネをかけているＩＳＯ９００１ 実施状況 は、どうなっていたのだろうか。

原因追求が甘く、再発しそうだね 。