知的漫遊紀行

私 ：トラブル続きの JR北海道 では会社側が記者会見で、「 すみません 」と頭を下げ、「 あってはならないことだ 」で終わりだね。

記者側 も、こないだの 非常ブレーキ問題 では「 そのような安全に不安な特急に貴方は乗りますか 」と 禅問答 みたいな質問をしている。

　記者は次のような質問ができないものかね。

定期点検モレ が問題とすれば、 定期点検チェックシートに非常用停止装置の項目 はあったのか、あったとすれば、点検のときに チェックマーク があったのか、 誰のチェックマークか、新人なのか 、 重要な箇所はダブルチェックしたのか 。数人で点検をしているとき、その点検箇所の重要度、難易度に応じた 分担指示 と、 点検後の確認 は誰が責任をもってやっていたのか。 責任者の確認のサイン はあったのか。

A氏 ：そういう質問は記者会見で 記者からは皆無 で、JR側も「すみません」で実態の説明は 皆無 だね。

私 ：個々の問題に対する 現場意識がない体質 は、 JRも記者団も同じ 。

　すぐに問題を 会社の体質だ 、 組合問題だ と大きくして、 明日から改善できる現場作業レベルの問題 は放置され、 明日からできない大きな問題 にすりかえられる。
　それが 体質 なのかもしれないね。
　「 真実は個別に宿る 」のにだ。

A氏 ：しかし、 昨日の朝日新聞朝刊 では 比較的具体的 に、 １０月７日 の 定期検査 で発見された 非常ブレーキがきかない異常状態 の原因を報じているね。

　同社の取材でわかったというが、 会社の誰に聞いたのか 報じていないがね。

私 ：それによると 定期検査 を終えた車両を 運転所に回送 して戻すとき 、回送方式 に ２つ ある。
　「 自力走行方式 」回送 と
　別の機関車が引っ張る「 引っ張る方式」回送 だ。

　「 自力走行方式 」回送 の場合は 非常ブレーキ がかかるように「 非常ブレーキのコックを開ける 」。

　「 引っ張る方式 」回送の場合、 機関車が非常ブレーキをかけるから、 車両の方は非常ブレーキがかからないように「 非常ブレーキのコックを閉める 」

A氏 ： 定期検査後の回送方式 によって、 非常ブレーキのコックの開閉 が 逆 になるわけだ。

私 ： 札幌運転所 に回送するときは 「引っ張る方式 」 回送 だから「 コックは閉じる 」を確認して回送する。

苗穂運転所 に回送するときは、「 自力走行方式 」 回送 だから「 コックを開ける 」を確認して回送する。

A氏 ：問題の車両は 昨年７月 の定期検査 のとき、 コックが開かれていることが確認 されているという。


　ところが、この車両は 昨年９月、 札幌運転所から苗穂運転所に配属が変更になった 。

　すなわち、 回送先変更とともに回送方式も変わり、 コックの開閉が逆 になる 。

　ところが、 定期検査員ら は、 変更に気づかず 、 札幌運転所に回送されると思って 「 引っ張り方式 」回送 の「 コックを閉じる 」にした。

私 ：「 コックを閉じた 」まま、その車両が向かった 回送先は苗穂運転所 だ。

苗穂運転所 は車両が 「 自力走行方式 」回送 で回送されてきたので、 てっきり「 コックは開いている 」と思ったという。

A氏 ：しかし、実態は 「非常ブレーキは効かない」状態 であり、これが、 今年の１０月７日 の 定期検査 で 異常 が発見された。

　かくして、 １次原因 は、 検査員の回送方式の変更に気付かなかった ミス だと新聞は報じている。

　これがストーリーだが、 つじつまが合わないのは 、 定期検査の時期 だね。

昨年７月の定期検査 では 異常がない が、 昨年９月の定期検査 のときに 上記のようなミス をしたということは「 定期 」が ２ヶ月間隔 だね。

　ところが、 今回の定期検査 は 今年の１０月７日 で、 １年も間が空いている 。
定期ではなくなるね 。

私 ：まぁ、 １次原因 は分かったが、 何故、回送方式の変更に気付かなかったのかという ２次原因の究明 がまだだね。

　この場合、 回送方式 で コックの開 閉が違うので、 ２種類の回送方式 に応じて、 検査チェックシートは２種類 あることになる。

エラーした昨年９月の定期検査 では、 どっちのチェックシートを検査員は渡されて検査したのか？、渡したのは誰か？

　これが ２次原因 の追及のポイントだね。

A氏 ：そこには 組合問題 はからんでいないようだね。
再発防止策 もすぐにできそうだね。

私 ；今後の調査に期待したいね。

　新聞ももっと 深い、本当の具体的原因 を報じてほしいね。

　すぐに、 体質が問題だ、組合が問題だ 、と逃げないでね。