2009年01月の記事
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今週のまとめ＋就職活動（実技面接）。
上級疼痛管理クラスで知り合った疼痛専門NPが、彼女の勤務する大学提携病院の疼痛管理サービスで、彼女の麻酔科NPクラスが本格化する４月からの代替用員を募集しているから、履歴書を持ってくるように言われ素直に従った挙げ句、彼女の上司に面接に呼ばれたのが先週のこと。半時間程、業務内容や病院組織における上級看護師の位置づけ、枠組みなどについてお話を聞き、私の経験や未来の展望（？！）についていろいろ質問され、なんだ、これだけ？と思っていたら、彼女の秘書から連絡があり、金曜日に疼痛サービス部門のNPに会いに来るように言われる。どうやら疼痛管理部門のNPに一日ついて回り、私は業務内容の見学を、向こうは私の人物評価、実技評価ができる機会、ということらしい。実習病院からお休みをもらい、白衣を持参で指定された麻酔科へ出向く。午前中はクラスメイトのNPジル（仮名）について回り、和やかに過ごすが、お昼からは彼女の先輩NPサリー（仮名）について回る。私の実習指導者NPメレル（仮名）と長年一緒に勤務していたとあって、回診の手順、スタイルがそっくり。回診の間にいろいろ質問されて、午後３時過ぎ、回診終了した時点で、やっと開放される！と思いきや、本日の担当スタッフ医師への報告に連れて行かれる。端から報告を見学するだけ、と高をくくっていたら、この麻酔科医師から今日学んだことを示すように言われて、ゲゲ。サリーと一緒に診た集中治療室の患者さんの例を挙げて、「君ならどうする」「どうしてそう思う？」と、突っ込まれる、突っ込まれる。予想外の展開にいつも以上にしどろもどろで、可哀想な私。いやぁ、いらん汗かいたわぁ。その後、サリーとジルに「後日質問があったらいつでも連絡してね」と、笑顔で麻酔科を送り出される。この後二人で私についてディスカッションなんだろうなぁという雰囲気たっぷりの中、帰って行くのは、正直、ちょっと気が重かったね。結果はサリーと仲良しのメリルから月曜日に聞くことになるか、火曜日にクラスで会うジルから聞くことになるか、いやぁ、週末はペーパーを仕上げなならんのに、このストレス、なんとかしてくれよ～。NPクラスー上級看護実践：患者とその家族のケア II（4週目）今週は急性期ナースプラクティショナー（ACNP)の登録看護師－拡張クラス登録規定と、医学指示について。一次医療NPは早くから資格登録試験とその拡張クラス登録規定がなされていたが、急性期NPが拡張クラス登録できるようになったのは、昨年、2008年から。一次医療NPは病院外、例えばコミュニティヘルスセンターとか、老人ホーム、北方の僻地医療などに携わり、家族医のような役割を果たしていて、拡張クラス規定によって、オーダーできる検査や薬が決められていて、独自の判断で治療行為をしている。が、私の所属するプログラム急性期NPは病院内での勤務が通常で、公衆病院法において、拡張クラス登録が適応された後も、外来患者さんの診察以外、すなわち入院患者さんの診察においては医師の監督下で決められた医療行為のみができることになっている。これが医学指示と呼ばれ、良くも悪くも解釈される。ここが今週のディスカッションのポイント。医学指示はNPの能力を信頼せず、医師のアシスタント役割におとしめるものであり、公衆病院法の改正を求めるべきだというのが大方の意見だが、中にはNPは医師ではなく、トレーニングレベルも違う。医学指示は新人NPなどの治療意思決定の便利な道具ともなりえるし、チームワークの架け橋にもなっている、と言う意見もあり。いつものパターンだけど、私はその中間をとってみる。あは。＜実習＞４週目で、本格的に回診参加か？！と思いきや月曜日は忙しくて、ちゃきちゃき仕事を片付けたいメレルは、私の実習を忘れてどんどん診察を進めて行く。今週の金曜日に実技面接が待っている私は、ちょっとでも実践慣れしておかねば、と、メレルよりさきに病室に入って行き、患者さんへの会話を始めてみたりして・・・私って何歳だ？火曜日は授業でお休み。その後今週一杯はメレルが休暇を取っているため、水曜日は外来疼痛クリニックで、ラジオ波による脱神経や、鍼、トリガーポイント注射、神経ブロック、電気刺激による与薬など、麻酔科医についてちょっと変わった治療法の見学。木曜日はメレルの同僚NPローレン（仮名）について実習。このローレンが、かなりおおらかな人で、この患者さんを一人で診てみたい、この人のコンサルトをしてみたい、と訴えると、じゃんじゃんやらせてくれるので、実践で学ぶタイプの私には大変ありがたい一日。金曜は面接のためお休み。あっという間の一週間！NP選択クラスー上級疼痛管理 (4週目）今週は市内の大きな子供病院でNPとして勤務しながら博士号の取得間近だと言うゲスト講師による業務改革の枠組みについての講義。やはり現場のNPである同僚たちは、自らの経験や実際の業務改革中懸案を引き合いにだしてディスカッションに参加。それをふんふん、と頷いて聞いてるだけの私って。このクラス最初のペーパーを提出。なんか、ペーパーのレベルとかも違うんだろうなぁとか思っちゃうけど、ま、このクラスはいうなれば余分なクラスなんだから、あまり深く考えないこと＆心配しないことにする。また、普通はありえない話で、最初のペーパー提出日と、クラスを続けるか落とすかどうかの決定日が同日で、今週がその日と来たもんだ。通常は、最初のペーパーの評価／点数が出てから決定できるようになってるんだけどなぁ。常々、義務のNPクラスと実習と、この余分クラスを両立できるか不安一杯ではいるのだが、授業は面白いし、疼痛管理に興味が出てきたし、結局、教授にやめますと言えぬまま過ぎてしまう。あぁ、もうこのまま突き進むしかないってことね。この先のペーパーとその枚数を考えると、地獄の沼の底まで見える気分だわ。
2009/01/30
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Oyster BoyとTerroni - on Queen
Oyster Boy - R氏(牡蠣料理）872 Queen Street WestToronto, ON M6J 1G3, Canada(416) 534-3432http://www.oysterboy.ca/Terroni - on Queen - R氏(南イタリア料理)720 Queen Street West,Toronto (416)504-0320http://www.terroni.ca/
2009/01/25
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今週のまとめ。
NPクラスー上級看護実践：患者とその家族のケア II（3週目）今週はナースプラクティショナー（NP）の重要な役割の一つである「変化作用、変化の媒体」について、オンラインの講義と課題図書を読んでディスカッション。お題はこれまでの看護経験の中で参加したか経験した病棟や病院組織内における変化を説明せよ、またそれは成功したか？そうだとしたら、成功の要因は何か？というもの。私は、勤務先の集中治療室での業務改革を例に挙げ、成功の要因を病棟特有の文化によるものとして説明。また、NP関連では、勤務先病院の救急外来（ER）における外回りNPの取り入れによる待ち時間の減少プロジェクトをあげる。私の例が観察や経験によるものなのに反して、大抵のクラスメイトらの業務改革は彼らが中心となって進めたもので、なんだかディスカッションに参加していて、あっぱれきぶん満点。恐れ入りました～。＜実習＞本当は３週目なんだけどオタワに帰ったりしていたおかげで、なんだか２週目を最初からやり直し気分。今週の担当スタッフ医師はアンドレ（仮名）。で、実習指導者NPのメレル（仮名）が繰り返し言い聞かせてくれた「その週のスタッフ医師次第で私たちの一日は全く違ったものになるから覚悟しててね」の意味がようやく理解する。若くてやる気満々の麻酔科医アンドレは、大抵の麻酔科医が急性期疼痛サービスを麻酔科仕事のちょっとした延長、くらいに扱っているようなのに対して、全力投球。その日診察せねばならない患者さんが50人いようが、60人いようが、他のスタッフ医師のようにチームメンバーを振り分けて効率よく診察をこなそうとはせず、チームで全患者さんを診て回ろうとする。結局はチーム全員の反対にあって、メンバーは自分の担当を決めて散っていくのだが、アンドレと同グループになったらもう大変。一人の患者さんに恐ろしく時間を割き、しかもNP学生（私）や、研修医がいるとなると、興味深いケースだから、といちいち呼びにきて、延々と講義が始まる。本当に興味深いときはふんふん、と私も聞き込んで質問なんかしちゃって講義を長引かせちゃうのだが、ふと、別の患者さんを回診中のメレルの方をみると、こっそり笑いながら目をまわして見せる。この熱血アンドレのおかげで今週は普通午前中で終わるはずの回診が午後２時や３時にずれ込み、空腹に耐えきれないNPたちは持参の果物を食べたり、こっそり階下のカフェでマフィンやサンドイッチを調達して、飲食しながらの回診、である。いやぁ、さすがカナダだね。NP選択クラスー上級疼痛管理 (3週目）今週も先週に引き続き、疼痛を抱える患者さんへの対応シュミレーション。今回はさらに本格的に、シュミレーションラボと呼ばれる実習室で、市内の大学提携病院に勤務する疼痛専門NP３名を講師に迎え、３つの状況設定の中、NP役を演ずる。最初は運動中の骨折による疼痛の管理不良から慢性疼痛に移行した十代の少年のケース。次が術前にベンゾ系の薬を多用していたトラック運転手の腰椎除圧手術後の疼痛管理困難とベンゾ離脱症状ケース。最後は交通事故による骨盤の痛みだと思い治療を受けていた女性が、疼痛の悪化に伴う検査で、実は末期の子宮がんに罹患していたというケース。最後はビデオテープに録画されちゃったりして、ますます緊張。授業後半は、量的研究で私の大学院生活唯一のBを下さった教授をゲストに迎えて、集中治療室（ICU）における疼痛管理ツールについて、彼女の研究をもとに講義。最後の５分で、教授が来週提出の最初のペーパーについて触れるまで、すっかりそんなこと忘れていたわ。やばいやばい。
2009/01/23
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Wayne Gretzky's restaurant (と Second City のショー)
(北アメリカ料理ーパブ) - T氏99 Blue Jays Way,Toronto M5V 9G9(416)341-2337http://www.gretzky.com/restaurant/
2009/01/18
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今週のまとめ＋オタワ再び＋ACLS(二次救命処置資格)。
ついこの間帰ってきたばかりだというのに、勤務病棟で格安二次救命処置資格（ACLS）のコースが提供されるため、これを受講するためにオタワに帰省。火曜日の深夜バスに乗り、水曜の朝オタワ着、その足で出勤し、コースを受講。オタワの市バスは未だにストライキ中で、大学のシャトルバス利用を余儀なくされるが、大学までの20分間で全身しもやけになるんじゃないかと言う寒さ。体感温度マイナス39度ですもの、仕方ないか。今回のACLSコースは、通常の半額以下で受けられる上に、食事も出るし、なんと言っても講師が顔見知りの医師というのが大きい。外で受講すると、受講者は見知らぬ研修医がほとんどで、見知らぬ講師にガンガン突っ込まれて落第する人もいると聞き、そんならこの機会にやっておこうと受講を決意。同僚の医師と看護師、呼吸療法士らと楽しい一日を過ごし、翌日は半日、模擬コードという形で試験。これもなんなくこなして資格証明証となるカードを受け取る。お昼からはバスの時間まで宿題に没頭する予定だったが、病棟で急患と急変が相次ぎ看護師不足ということで、主任のデニス（仮名）に、「オタワに来たついでにちょっと学費を稼いでったら？」と、そそのかされて、勤務することに。お昼ご飯もそこそこに血液腫瘍科から急変で移送されてきた患者さんの入院受け入れとなる。カステロさん（仮名）は、もともとリンパ腫を患っていて、自己骨髄移植が計画されており、この骨髄採取のために短期入院中に高熱、腹痛と呼吸困難がひどくなり、呼吸管理のためにICUにいらしたのだが、かなり苦しそうで頻呼吸の割には酸素飽和度に問題なし。肺の音もいいし、血圧だって低めだけど、ご主人曰く、もともと低血圧で、これくらいが普通とのこと。確かに発熱されているが、もともと化学療法後の発熱性好中球減少症の診断がなされている。敗血症の疑いは消せないものの、なんだか様子が違う。腹部を抑えているため、痛みの有無を訊くと、痛みはないと言われるが、動かれるたびに顔をしかめられ、呼吸が速くなる。しつこいのを承知で何度も訊くと実は痛みがひどいのだが、痛み止めの注射を皮下に受けるのが嫌で、痛いと言えないと告白されるカステロさん。医師に伝えて、指示の麻薬を静脈注射にかえてもらい、さっそく注射すると、頻脈も頻呼吸もあっというまに解消され、ICUに来る必要、なかったね、なんてことに。あはは。日勤後、あまりゆっくりする暇もなく、荷物をまとめて深夜バスに飛び乗りトロントへとんぼ返りの旅。朝、トロント到着後はもちろんその足で実習へ出席し、目の下のクマさんが濃くなる金曜日を過ごす。土曜日は大学で行われた特別カンファレンス、「健康と法律」に出席。テーマは被害軽減（harm reduction:麻薬常用者に使い捨ての針を提供することで、エイズや肝炎の感染を予防するなどの処置、ポリシー）、安楽死、生殖に関する権利（reproduction rights）の３項目。医師、ナースプラクティショナー、弁護士、倫理学者、政治家など、多彩なゲストスピーカーの講義、パネルディスカッションで構成され、大変興味深いカンファレンスとなる。NPクラスー上級看護実践：患者とその家族のケア II（2週目）今週からやや本格的な授業開始。ディスカッションのお題は上級看護の概念。教授からの課題は、課題読み物を読んで、以下のシチュエーションへの対応を答えよ、と言うもの。シチュエーションは、「あなたの友人から、「上級看護師と経験豊かな看護師の違いってなんなの？上級看護師って何する人？」と訊かれた時、どう答えるか？」というもの。アメリカ版の教科書と、トロント大提携の病院や、カナダの看護協会が提供している上級看護師の概念と枠組みに目を通して、討論されるのは教授への質問への直接的な答えというより、概念的なものに終始する。＜実習＞２週目に入って指導者ナースプラクティショナー（NP）のメレル（仮名）から、実際にアセスメントと記録をやってみない？と勧められ、実際に患者さんとコミュニュケーションを開始。やはりついて回るのは楽で良いけど、実践なしでは得るものもなし、でしょう。朝の回診時に疼痛評価と治療計画検討に参加し、午後からは今週のコンサルト係の別のNPエリー（仮名）や、スタッフ医師キャシー（仮名）について回り、外傷ICUに入院している交通事故で全身に複雑骨折を負った若い妊婦さんの実際のコンサルトにも参加する。オタワでのACLSのために２日間お休みしてしまったが、それでも有意義な週となる。NP選択クラスー上級疼痛管理 (2週目）前半は疼痛評価についての講義。様々な評価ツールについて学習し、実際に各自職場で利用しているツールについての説明、議論。後半は、循環器疾患の疼痛専門家でもある教授を招いて、彼の指示するシチュエーションに沿って、一人ずつステージに上がってシュミレーションを発表。一番手に上がった私は手に汗握る10分間を経験。しどろもどろだった私に比べ、すでに疼痛専門NPとして経験のあるクラスメイトらの対応のスムーズなこと。私も数年後にはあんなに堂々とケース管理できるようになるんだろうか？？？
2009/01/17
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Kaiseki Sakura
(懐石料理) - T氏556 Church Street,Toronto M4Y 2E3(416)923-1010http://www.kaisekisakura.com/
2009/01/11
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今週のまとめ＋新学期開始。
NPクラスー上級看護実践：患者とその家族のケア II（1週目）今週は新学期初週ということもあり、自己紹介と授業の展望について程度。授業の進行計画をみると、焦点は上級看護実践よりも、その役割について。私の苦手な概念、ポリシー、プロトコール系の課題図書満載。あぁ、新年早々、初週早々から気が重くなるわぁ。＜実習＞先学期の循環器ICUから打って変わって、今学期は急性期疼痛チームで実習。同じ病院内と言うこともあって、いろいろな会議や廊下で遭遇することも多かった指導者ナースプラクティショナー（NP）のメレル（仮名）は、多分私と同じくらいか少し若い、とってもチャーミングでハキハキした頭の良さそうな人。疼痛専門NP歴５年で、NPになる前は私と同じく一般ICUに勤務していたと言うこともあり、何となく親近感一杯。初週と言うこともあり、今週は様々な手術後の患者さんの疼痛管理やその他の疼痛に苦しむ患者さんのコンサルトに携わるメレルの金魚のフンとなって、病院中を歩き回ったほか、術前の神経ブロックを見学するため、部分麻酔室に一日入れてもらう。ここでも、研修医と、エコーを使ってお互いの神経の部位を観察しあったりして、先学期の緊張連続状態とはまた違った実習を楽しむ。NP選択クラスー上級疼痛管理 (1週目）初日だし、自己紹介程度でおわるかなぁ、と思いきや、さっそく３時間きっちり授業。疼痛のメカニズムのおさらいで、学部時代に学んだことの総集編と言った感じ。教授は循環器疾患に関わる疼痛の専門家だが、疼痛看護の世界では名の知られた大物だとか。このクラスは選択クラスで、義務ではないため、NP学生は私だけ。残りの５名はすでに疼痛専門NPとして活躍している人たちで、中には学部レベルで疼痛看護を教えている人もあり。このクラスは、今年新しくできた麻酔NP養成プログラムの一環で、彼女たちは各病院から将来麻酔NPとして勤務するために送られてきた精鋭たち。ディスカッションのレベルが違いすぎて今から気後れ度100％（汗）。
2009/01/09
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One of kind past and grill
（イタリア料理）- T氏746 Queen Street West,Toronto M6J 1E9http://www.oneofakindpasta.com/
2009/01/03
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今週のまとめ＋謹賀新年＋さよならオタワ。
2008年最後の勤務と2009年最初の勤務は、先月肺癌の診断を受けたばかりのシモンズさん（仮名）担当。自宅療養中に呼吸困難がひどくなり当院救急外来（ER)に救急車で来院。100％酸素吸入を受けつつも、飽和度は６０％と、状態が非常に悪く、バイパップと呼ばれる呼吸補助機を装着。その状態の悪さ故、CTスキャンを受けることができず、胸部のエコーで肺血栓が疑われ、夕方、当ICUに入院され、血栓溶解剤による治療を終わったばかりと申し送りを受ける。感染症スクリーニングの際、鼻腔を綿棒でこすったら鼻血が出て「やっと止まったところなの」と、日勤のエイミー（仮名）が安堵のため息をついてみせる、が、その言葉が終わるか終わらないかのうちにバイパップのマスク越しに「看護師さーん！」と、うわずったシモンズのさんの叫び声。部屋に入るとバイパップのマスク内一杯深紅に染まったシモンズさんの姿が。エイミーが気の毒そうな目で「頑張ってね」と帰って行く。2008年の終わりにふさわしくない状況だわ・・・と、嘆いている暇はなく、呼吸療法士と研修医を呼び出し、止血に努める。結局耳鼻咽喉科の医師を呼び出してスポンジを詰めた上に、静脈収縮剤を注入してもらうが、血栓溶解剤がよく効いているからか、一晩中出血が続く。2009年はシモンズさんのマスクを外し、血だらけになった顔を拭きつつ、詰められたスポンジに静脈収縮剤を足している時に訪れる。シモンズさんに「こんな状況だけど、あけましておめでとう。今年は良い年にするからね」と言うと、力なく「おめでとう。お互い努力はしましょう」と、力なく微笑まれる。溶解剤治療の後、呼吸状態は劇的に良くなり、肺血栓の診断が妥当であったことが証明されたが、完全に溶解されたわけでもないらしく、抗血栓剤の投与を開始が必要となるが、抗血栓剤を開始した途端に当然と言えば当然だが出血が増量。結局、朝まで治療を見合わせることに。翌日夜勤に出勤すると、鼻出血はすっかりとまり、呼吸状態も随分落ち着いたシモンズさん。一晩中ぐっすり眠られ、2009年２日目の勤務は打って変わって静かなものとなる。夜勤明けに師長さんにご挨拶。トロントに帰る旨を伝えると、いつ学校が終わるかを訊かれ、４月に終わると伝える。すると、もうしばらくしたら、当ICUでも上級看護師のポストを用意するつもりでいるので応募を考えておいてね、と。そんな美味しい話があって良いのだろうか・・・と、トロントに向かう深夜バスの中でも新学期のこと、卒業後のこと、いろいろ考えてなかなか眠れず。
2009/01/02
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