2020年09月の記事
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SMA症候群の臨床７─きっかけとなった症例
私が蒲郡市民病院に新進気鋭の第二外科部長として赴任したのは35年前、1987年のことでした。専門は乳腺・内分泌外科でしたが、３００床あまりの地域中核病院では専門の外科だけをしている訳にもいかず、時々来る外科の研修医を指導しながらヘルニア、ヘモ、アッペンを始め消化器外科のほぼ全ての領域をカバーしなければなりませんでした。消化器内科も常勤はいましたが、手薄で胃透視や胃カメラも自分でして、放射線科も最初は常勤がいませんでしたので、CTの読影も自分でして、病理も非常勤しかいませんでしたから、術中迅速病理診断も自分で診ていました。病院から頼まれる、臨床研修委員長や広報委員長も引き受ける傍ら、年に10回くらいは各種学会で発表していました。さらに1996年からは蒲郡警察署の警察医を引き受け、皆が嫌がる検死・検案も始めました。来るものは拒まず、去る者は追わずと言う方針でしたから、私の外来には他の科で診てもらっても診断がつかない患者がよく集まって来ました。ある時、外来の看護婦さんが20歳くらいの若い医療事務の女の子を連れて来て「先生、この子を診てあげて。」と言います。旧病院では医療事務も市の正職員でしたが、新病院に移転してからは日本医療と言う会社が委託されて入りました。高校を出て日本医療に入ったその女の子は時々腹痛を訴えては仕事を休むことがよくあり、消化器内科で診てもらっても何も異常が見つからないとのことでした。腹痛も腹膜刺激症状を伴うような強い痛みではなく我慢できないことはありません。同僚からはただの怠け癖と白い眼で見られていました。原因のない症状はないはずと思い、食も細く、痩せぎすの子でしたから、ひょっとしてSMA症候群と疑いました。最初の症例でしたので、まだはっきりと診断基準を作ってはいませんでしたが、UGIとCTを撮ってほぼ間違いないと確信しました。3か月ほど保存的に様子を見ましたが、体重も増えず改善の徴候がなかったので、informed consent をした上でバイパス手術を初めてしました。術後経過は良好で約1週間の入院で無事退院、その後は症状もすっかり取れました。数年後に寿退社となり、知多で行われた披露宴に呼ばれた時には外科医として至福の一時を過ごすことが出来ました。
2020年09月29日
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今年のマツタケは不作？"(-""-)"
昨日、今年3回目の山に行き、マツタケを探すがまだ気配がありません。8月に盆マツタケが出て今年は豊作と勘違いした人が多かったようですが、その後の高温続きと雨不足で生育が悪いようです。ホコリタケ幼菌（長野県） posted by (C)ドクターＴ食べられるキノコを探しますが、こんなものとか、・・・。アミハナイグチ（食、長野県） (2) posted by (C)ドクターＴこんなものしか出ていません。アカヤマドリ（食、長野県） posted by (C)ドクターＴ夏のキノコのアカヤマドリがまだ出ています。これは残念ながら虫が入っていました。ホコリタケ、アミハナイグチ入り豚汁 posted by (C)ドクターＴ夕食のおかずになったのはこれだけでした。
2020年09月23日
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加古川のシルビア( ^)o(^ )
連休中に加古川へシルビアシジミを採集に行って来ました。シルビアシジミ♂（加古川） (1) posted by (C)ドクターＴシルビアシジミ♀（加古川） (2) posted by (C)ドクターＴたくさんいましたが、♂がほとんどでした。
2020年09月22日
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蕎麦に集まる虫たち( ^)o(^ )
蕎麦畑 posted by (C)ドクターＴ今年は家でミツバチを飼い出したので、畑に今頃の蜜源として蕎麦を蒔きました。丁度今、花が満開です。うちのセイヨウミツバチ posted by (C)ドクターＴ家のセイヨウミツバチはこれです。蕎麦の花に集まる虫たち (11) posted by (C)ドクターＴいろいろな蜂が蕎麦の花に集まっていますが、これはコガタスズメバチ、ミツバチの天敵です。蕎麦の花に集まる虫たち (8) posted by (C)ドクターＴ蕎麦の花に集まる虫たち (10) posted by (C)ドクターＴ蕎麦の花に集まる虫たち (9) posted by (C)ドクターＴ蕎麦の花に集まる虫たち (2) posted by (C)ドクターＴ似たような虻の仲間がいろいろ来ていますが、・・・。蕎麦の花に集まる虫たち (7) posted by (C)ドクターＴようやく1匹、それらしいのを見つけました。今年は蜂蜜も蕎麦も採れそうです。
2020年09月22日
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SMA症候群の臨床６─治療
SMA症候群の治療はまず保存的（内科的）治療です。SMA症候群はまず標準体重より10％以上痩せている人にしか起こらず、肥満者はまずいません。肥満者は内臓脂肪も多く、腸間膜にも脂肪がたくさんついています。SMAの周囲の腸間膜にも脂肪があって、それがクッション（緩衝材）となり、締め付けが弱まるためだと考えられます。従ってまず体重を増やすことが治療となります。目標は標準体重です。標準体重を身長から割り出す計算式があり、ネットで標準体重と検索すれば出て来ます。毎日でなくてもよいですが、1週間に1回は身長・体重測定をしましょう。ここで問題となるのは十二指腸の通りが悪いので、たくさん食べれば症状が強くなることです。そこで、通常の食事がとれない場合は濃厚流動食のような通過が比較的よい栄養補助食品を使うことです。薬局で市販されているものもありますし、病院で処方してもらうことも出来ます。標準体重まで戻しても症状がとれないようであれば、外科的治療を考えます。Treiz靭帯（十二指腸から空腸へ移行する部分を固定している靭帯）授動術とバイパス術（十二指腸・空腸吻合術）がありますが、確実な効果を得るにはバイパス術がよいでしょう。私は現役の時に40例ほどSMA症候群を診断し、20例のバイパス術を行いました。これは日本で（多分世界でも）一番多い治療実績だと思います。全身麻酔下に約６ｃｍくらいの正中切開で行い、約1時間くらいの手術で1週間以内に退院出来ます。最近では腹腔鏡下に手術も行われるようになっていますので、3日くらいで退院出来るのではないでしょうか。バイパス術術後創 posted by (C)ドクターＴ次に続く。
2020年09月21日
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朝のストレッチ( ^)o(^ )
毎朝女房がラジオ体操をしていますが、ピヨちゃんたちも朝ごはんが済むとストレッチをします。朝のストレッチ (6) posted by (C)ドクターＴ朝のストレッチ (7) posted by (C)ドクターＴまず首を伸ばす運動から。朝のストレッチ (2) posted by (C)ドクターＴ次に少しお辞儀をするように前かがみになり、両手を後ろに回し肩甲骨を寄せるストレッチをします。朝のストレッチ (11) posted by (C)ドクターＴ朝のストレッチ (4) posted by (C)ドクターＴ最後に片足を後ろに伸ばし同じ側の手を後ろに大きく伸ばします。以上、ピヨちゃんの朝のストレッチでした。
2020年09月20日
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SMA症候群の臨床５─検査（CT)
検査料はUGIや腹部エコーよりも高くなりますが、CTが患者さんにとって最も負担の少ない検査だと思います。造影CTの方が血管が判りやすくはなりますが、単純CTでも慣れれば判るので単純で十分です。SMAは膵臓の裏で腹部大動脈から分枝し、腸間膜の中を下方へ伸びています。その付近には膵臓、胃、十二指腸、横行結腸があり、その3次元の位置関係を頭に置いて、断面を上から下へ動かして行きます。するとSMAが大動脈から分枝して少し下方に来たところで十二指腸の水平脚がSMAと大動脈の間を横切る場所があります。その位置で大動脈とSMAの距離を測ります。その間隔が８ｍｍに満たない場合に私はSMA症候群の確定診断を下すようにしています。SMAが分枝していったん間隔が拡がった後にまた狭くなる場合もあるので、十二指腸が横切る位置で判定するようにしています。最近では放射線科の専門医がいる病院も多く、読影レポートを書いてくれるので、SMA症候群の疑いとコメントをつけておけばまず見逃されることはないでしょう。単純CT posted by (C)ドクターＴ次に続く。
2020年09月20日
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SMA症候群の臨床４─検査（腹部エコー）
腹部エコー検査は放射線を浴びなくて済むことから侵襲の少ない検査であると考えられています。一般的には体の表面に近いところの病変の検査によく利用され乳がん検診などや甲状腺の検査などに使われているのは御存知の通りですが、体の奥の方にある病変の描出にはその手前にある空気や骨などが邪魔になり難しいことがあります。例えば肺の奥にある病変はその手前の空気の層が邪魔となり描出出来ません。腹部でも手前に胃や腸のガスがあるところでは難しく、主に手前にガスのない、肝臓、腎臓、脾臓と言った充実性臓器やガスの影響を受けない胆のうの病変の検査に用いられます。それとエコー検査は実際にリアルタイムに見ている術者が最も多くの情報を見ることが出来、それを写真に撮った記録はごく一部であり、うまく病変が映っているかどうかは術者の腕次第という面があります。SMA症候群の腹部エコー検査とは大動脈から分枝するSMAの分枝角度が狭いことを描出することにありますが、大動脈の後ろには通常背骨があり、前から検査プローブを当てるよりないのですが、前にも胃、横行結腸、膵臓と言った邪魔者が存在します。膵臓は実質臓器なのでガスはありませんが、胃、横行結腸には通常ガスがあります。そのガスをなくすには胃の中は水で満たし、横行結腸は圧迫によりどけてやる必要があります。それは患者さんにはかなりの負担になりますし、圧迫で描出出来たとしてもその時の分枝角度が狭いのは圧迫の影響かも知れません。従って、私はこの検査はSMA症候群の確定診断には利用していません。内視鏡の先端にエコーのプローブをつけた内視鏡エコーならばうまく描出出来るかも知れません。次に続く。
2020年09月19日
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SMA症候群の臨床３─検査（UGI）
SMA問診票で10点以上となると次のステップの検査へ進みます。この疾患は血液検査ではまず異常はありませんので、SMA症候群の確定診断をつけるのは画像診断です。画像診断には上部消化管透視（UGI),腹部エコー検査、腹部CT（単純・造影）があります。いずれの検査でも確定診断は可能ですが、SMA症候群の病態に沿って、病変をあぶり出すテクニックが必要となります。まず最初にUGIについて述べます。通常のUGIですと、前処置として前日の夜9時以降の絶飲食を指示するのですが、SMA症候群が疑われる場合は胃からの排泄が悪い訳ですから胃の中を空虚にするには24時間以上の絶飲食が必要となります。またUGIの前に蠕動を止めるためにブスコパンを注射してはいけません。最初に十二指腸に入ったバリウムの流れを見ます。そのために必要なバリウムはほんの一口か二口で十分です。もちろん胃に病変がないかどうか見るためにそれだけの量のバリウムを飲ませたあとに発泡錠は飲んでもらいます。それで十分体位変換をしてもらいまず胃の二重造影をします。その時点で十二指腸にも少量のバリウムと空気が入りますので、そこで十二指腸の動きと輪郭を見ます。ここで十二指腸下行脚の拡張や過蠕動所見が得られます。そしてここでブスコパンを注射して十二指腸の動きを止めます。すると十二指腸下行脚の拡張はさらに強調され、水平脚が線状に圧迫されて途切れる所見が得られます。このような所見が得られたら、SMA症候群と確定診断してよいと思われます。ところで私は乳腺内分泌外科を専門としていましたが、消化器外科もしていてUGIや胃カメラも自分でして自分で読影していました。最近の若い外科医は放射線科や消化器内科に検査を依頼して報告書を見るだけと言う医者が多いのは嘆かわしいことです。UGIに関しても出来るだけ患者さんの負担が少なくなるように心がけていました。ある時自分が蒲郡の保健センターで人間ドックを受けることになり、最後にUGIがありました。若い女性の技師さんが担当でしたが、最後にコップ一杯の美味しくないバリウムを飲まされて充盈像を撮ります。その時バリウムが流れてしまったので、もう少し追加でバリウムを飲んで下さいと持って来ました。それで私はプツンと切れて『技師長を呼べ！』と言ってしまいました。例の『料理長を呼べ！』と言って料理に文句をつけるやつです。『君たちはスクリーニング検査である人間ドックのUGIで何故コップ一杯以上のバリウムを飲ませる必要があるんだ。患者さんの負担を考えたことがあるのか？』と言い放ちました。技師長が飛んで来て謝り、替わって検査をしてくれましたが、それ以来私はブラックリストに載ったようでいつも技師長が担当するようになりました。次に続く。
2020年09月18日
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SMA症候群の臨床２─問診票の意味
SMA症候群の問診票で10点以上の方は、次の検査に進むのですが、その前に問診票の意味を解説しておきます。問診表の１．から７．までの設問は主要症状である腹痛に関するものですが、腹痛が起こるのは十二指腸の水平脚の通りが悪いところを何とか通そうとしてその手前の十二指腸が過蠕動を起こすために起こります。従って食べてすぐでもなく、食前でもなく起こるタイミングは一定しません。蠕動痛は何処で起きても上腹部または臍周囲で感じますが、炎症がある訳ではありませんので、腹膜炎のような圧痛・筋性防御はありません。上向きだと通過がより悪くなりますが、膝胸位（膝と胸を床につけてよつんばいになる）や左側臥位になると少し間隔が広くなり通過がよくなるので症状が軽快することがあります。問診票の８．から９．は通過障害で胃に長時間食べたものが貯まっているための症状です。問診票の１０．から１１．はそのために起こる食べ物の好みに関する設問です。問診票の１２．から１４．は体重と年齢に関する設問ですが、普通に食べられないので、結果として体重が増えません。体重の増加よりも身長の伸びが大きい小学校高学年から中学校にかけては相対的に痩せとなりますので、症状が出やすくなります。30歳までとしたのはそれまでに症状が完成すると言う意味で、それ以後でも開腹手術の術後などで、癒着で腸間膜が引っ張られて起こる特殊なケースもあります。問診票の１６．から２０．は医療機関にこの症状でかかっても、なかなか正しく診断してくれる医者がないために起こる事象です。この問診票は一度外科学会で発表しているのですが、散逸してなくなってしまったので、思い出しながら再度作ったものです。オリジナルの問診票とそう大きな違いはないはずです。次回に続く。
2020年09月17日
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SMA症候群の臨床１─問診票
以前紹介しましたが、最近孫の一人がこの病気であることが判りましたので、一度3回くらいに分けてまとめておこうと思います。この病気の本態は膵臓の裏で腹部大動脈から分枝するSMA（上腸間膜動脈）が人間が立位歩行をするために下方に垂れ下がり十二指腸の水平脚を大動脈との間で圧迫するために起こる病気です。よくSMA症候群と痔、子宮脱は立位歩行をする人間とサルにしか起こらない病気だと言われますが、逆に言えば、立位歩行をする人間が持った共通の解剖学的異常であり、誰にでも起こりうる可能性がある病気であると言えます。しかし、この解剖学的異常は何処からを病気として、何処までが許容範囲であるのかはっきりしません。そこで、診断基準を作って外科学会で報告しました。その診断のきっかけとなるのは、症状を点数化する問診票です。まずそれを紹介しましょう。【ＳＭＡ症候群問診票】以下の質問に「はい」か「いいえ」で答えて、「はい」が10点以上あればＳＭＡ症候群の疑いがありますので、専門医の診察を受けましょう。１． 腹痛が時々ある。 はい いいえ２． 腹痛は上腹部または臍の周りで感ずる。 はい いいえ３． 押さえて痛みが強くなることはない。 はい いいえ４． 腹痛は半年以上続いている。 はい いいえ５． 腹痛は食事と関係なしに起こる。 はい いいえ６．腹痛は寝ている時に起こることもある。 はい いいえ７．腹痛は体の向きを変える(工夫する)ことで軽快する。 はい いいえ８．いつも腹満感があり、食欲がない。 はい いいえ９．嘔吐、胸やけが時々ある。 はい いいえ１０．好き嫌いが多く、人と同じように食べられない。 はい いいえ１１．流動物だけを食べていると比較的症状が出にくい。 はい いいえ１２．標準体重より１０％以上痩せている。 はい いいえ１３．体重がなかなか増えない。 はい いいえ１４．急に身長が伸びたあるいは急に体重が減った。 はい いいえ１５．年齢は10歳～30歳の範囲である。 はい いいえ１６．この症状で診察を受けたが原因が判らない。 はい いいえ１７．原因が判らないので、何か所かの医者を回った。 はい いいえ１８．仕事や学校をよくさぼるので、怠け者と思われている。 はい いいえ１９．神経性食思不振症と言われた。 はい いいえ２０．検査をしたが異常なしと言われた。 はい いいえ「はい」が10点以上あったあなた。SMA症候群かも知れませんよ。次回に続く。
2020年09月15日
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地上の星( ^)o(^ )
地上の星 posted by (C)ドクターＴ今日は地上の星を見に豊田市の湿地へ行って来ました。これは何かと言うと、・・・。シラタマホシクサ（豊田市） (2) posted by (C)ドクターＴシラタマホシクサでした。東海地方限定の湿地植物です。今が見頃です。
2020年09月10日
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3種目同時進行( ^)o(^ )
同時進行 posted by (C)ドクターＴトライアスリートは時間の使い方がうまい10月18日開催予定の長良川トライアスロン（51.5km）の参加申し込みをしましたので、そろそろトレーニング開始と隠居に置いてあるルームランナーに乗って、テレビを見ながらトレーニング。普通の人はここまでですが、私はさらに最近始めたパンダネットでネット碁を打ちながらトレーニングしています。頭と体を同時に使うことが相乗効果でよいのです。囲碁は日本棋院の6段を昔取りましたが、30年ほど打ってなかったので、3段から始めました。90局ほど打ったところで、5段まで上がりました。さあ、もうひと頑張りして6段に戻さなければ、・・・。
2020年09月06日
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初面会( ^)o(^ )
9月5日シーズン１ posted by (C)ドクターＴ7月29日に生まれたシーズン１は羽も生えそろい随分大きくなっています。9月3日シーズン２ posted by (C)ドクターＴ８月29日、1か月遅れで生まれたシーズン２はまだ小さくて可愛い。初面会 (3) posted by (C)ドクターＴ昨日、シーズン２を温室へ連れて行き、シーズン１と初面会させました。1回だけシーズン１がシーズン２を突っつきましたが、そんなにいじめる感じはありません。まだシーズン２は餌をすり潰してやってますが、同じ餌が食べられるようになったら一緒にしてやりましょう。
2020年09月06日
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夫唱婦随？( ^)o(^ )
ツマグロキチョウ交尾（尾張旭市） (2) posted by (C)ドクターＴ今日はナオ君と名古屋へムシャクロを見に行き、そのついでに尾張旭市に寄りました。ツマグロキチョウのペアを見つけましたが、色の薄い方が♀です。飛ぶ時も上の方がリードしますので、これは夫唱婦随です。ツマグロキチョウ交尾（尾張旭市） (1) posted by (C)ドクターＴこれは別のペアですが、♀が上になっています。従って婦唱夫随と言うことになります。蝶でも人間でもどちらもあると言うことか～。。。
2020年09月03日
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シーズン２は結局3羽でした。( ^)o(^ )
2回目の雛 (1) posted by (C)ドクターＴ2回目の卵は結局3羽孵りました。1羽が黒色タイプです。2羽は自力で出て来ました。最後の1羽は少し殻を割って手伝ってやりました。穴は開いたが、・・・。 posted by (C)ドクターＴ4羽目は穴が開きましたがここで力尽きたようです。1回目の雛 posted by (C)ドクターＴ1回目の雛4羽も元気に育っています。3回目の卵を取り寄せて、今日からシーズン３が始まりました。
2020年09月01日
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