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繰り返す悲しみ

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2004.07.16

ミスをしてしまいました・・・。

なんともやばいこと。

患者さんに持続で点滴がいっていました。
中身は、ソリタT3.
治療のためでもなく
ただ維持のためだけにいっていたお薬。
T3といえども
薬は薬ですよね。

自然落下じゃ落ちムラがあるってことで
輸液ポンプを使うことになりました。
ここで、大事なのは
自然落下からポンプへの切り替えだから
ルートも切り替えなくっちゃってこと。

あたしには、
その考えがすっかりぬけてしまっていました。

なんの疑いもなく
自然落下の小児用のルートを
輸液ポンプにセッティング・・・。
そして、

患者さんのもとをはなれました。

数分後、
通りかかると
気泡アラームがなっている。
で、急いで見ると

解除して患者さんのそばを
はなれました。

ステーションに戻って、
先輩と話していると
「患者さんの輸液ルートが間違ってる！！」
と、同期がステーションに駆け込んできました。
あわてて先輩と患者さんのもとへ…。

よくよく見ると
テルモの輸液ポンプに
小児用ルートが付いていて
輸液をしてしまっていました。
幸い、
患者さんに急速落下をしたとか
逆に輸液がいってなかったとか
そういうこともなかったのですが
本当に生きた心地がしませんでした。

主任やリーダーさんと振り返ったとき
このルートは何の目的で使用しているか
何故使用しなくてはならないか
使用することでどこに気をつけて
いかねばならないかなど
いろいろと今後につながる振り返りをしました。

今回は患者さんに大きな影響はありませんでした。
でも、
一歩間違ったら患者さんは
なくなっていたかも知れません。
治療の妨げになっていたかもしれません。
そこの意識が
少し欠けていたようにも思います。

もっと、
緊張感と責任感をもって
がんばらないと!!です。

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