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2005年05月の記事
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嚥下会席はいかがですか
私は１２時と６時になると診療室を抜け出してショートの食事風景を偵察に行きます。Ａさんはお箸もお茶碗も持てるのにスプーンフィーディングをしてもらっています。Ａさんの食介をしているスタッフに、｢何でＡさんに食介してるの？｣と訊ねました。｢どんどん口の中に入れて送り込めへんのです。全介助の指示が出てます。｣｢指示って誰が出したんや？｣｢ケアマネさんです。｣厨房では料理旅館の板前さんを定年退職した通称“おっちゃん”が｢こんな食材ではたいしたもんは作れませんなぁ・・・｣と今日もぶつぶつ言っています。そこでおっちゃんにまだ手付かずになっている検食を会席風に小さなお皿や器に一口ぐらいずつ分けてもらいました。さすがに板さんの盛り付けはみごとに美味しそう！！Ａさんが一皿食べてゴックンしたら次ぎのお皿や器が出ます。Ａさんはご機嫌で自分で食べる事ができます。介助は介護を知らない仲居さんでも勤まります。これがうちのショートステイ名物の嚥下会席です。盛り付けが下手だと“わんこそばもどき”になることもあります。
2005.05.30
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胃瘻をしててもビールは飲みたい！！
嚥下障害で胃瘻・失語症のある男性Ｇさんが初めてのショートステイに来られました。３泊４日の予定です。昼食後Ｇさんの部屋の前がにぎやかです。Ｇさんが出口を探してウロウロしています。表情も険しく制止すると手が出たようです。そこへ最年少スタッフＫ君が出勤してきました。Ｋ君にＧさんのお供をしてもらうことにしました。｢Ｇさん、何処か行きたいところがありますか？｣｢カイモノ・・・｣Ｋ君に携帯と５千円札を持たせて、危険がない限り絶対に制止しないで、どこまでもついていくこと、帰れなくなったら電話することを指示して２人を送り出しました。１０分後携帯から電話が入りました。｢Ｇさんがビールを買いますが良いですか？｣｢・・・・・！！｣私が慌ててノンアルコールビールを買いにスーパーに行くとＫ君とＧさんが大きな袋を持って出てきました。さっきまで険しい表情をしていたＧさんはニコニコ顔です。｢あーらＧさん、何を買ったの？｣・・・それにしても大きな袋。｢ビール・・・パーティー・・・｣ノンアルコールビールを持ってショートに帰ると看護師が仁王立ちで、｢先生！！どういうことですか！！｣・・えらいのに見つかった！！｢ＩＣＦの発想は＊＊がしたいから始まるやろ、Ｇさんはビールが飲みたいから始まるのよ、Ｇさんがビールを飲めるようになるには何が必要か、みんなで考えよう！！｣｢では、何時にビールを胃瘻から入れたら良いのですか？｣・・・恐い看護師の目が笑っていました。
2005.05.28
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パーキンソン患者さんの摂食姿勢
本日はちょっと特殊な摂食姿勢を紹介します。この利用者さんはパーキンソン患者さんです。車椅子の前輪に注目してください。前輪を１５cmほど上げて車椅子を後方にたおしています。この利用者さんは舌の運動障害が著しいため、食べ物を咽頭に送り込むことが難しく、通常の姿勢では食べ物が口からダラダラとこぼれて食べられません。他所ではリクライニングで全介助です。胃瘻の話も出ていますが、ご本人は自分で食べたいのです。この姿勢のポイントは小鼻と耳の穴(正確には耳珠)を結んだ線(鼻聴道線)を床面に平行にするところです。くれぐれも車椅子の転倒にご注意ください。パーキンソン患者さんの嚥下障害は舌の運動障害による送り込み障害が著明で、嚥下反射は比較的保たれていることが多いのです。それでも飲み込めない時には少し上を向いてもらうと気持ちの良いゴックンという音が聞こえます。
2005.05.23
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嚥下体操
スタンダードな間接的嚥下訓練用の体操を紹介します。深呼吸 おなかに手を当てゆっくりと深呼吸＞３回 吸う→５秒間息を止める→はく＞３回 休んで ３回首の体操 前後左右に曲げる。ゆっくり回す。咀嚼訓練 歯を噛み合わせて舌を上アゴに押しつける＞３秒３回 歯を噛み合わせて舌で上アゴを前後になめる＞３回唇の体操 「イ－」と「ウ－」を繰り返す。＞１０回 「パ、パ、パ」をはっきり発音する。＞２０回舌の体操１ 上唇、下唇をなめる。 左右の口角をなめる。＞２０回舌の体操２ 「タカ、タカ、タカ」とはっきり発音する。＞２０回大きな声を出す 机や車椅子の肘掛けを強く押しながら、「えい！」 ＞１０回休んで１０回息止め嚥下 息を止めて→唾液を飲む→咳払い＞３回（飲み込みの練習） 口を閉じ鼻から大きく息を吸って 唾液を飲み込みすぐに咳払いをする もう一度深呼吸ある訪問看護さんが利用者さんと一緒にこれを訪問の度にやっていました。ある時、その訪看さんが訴えました。｢先生、もう少し短い体操にしてもらえませんか、私がヘトヘトになります。｣訪看さんは汗びっしょりでした。できるところは回数を減らしても良いです。３ケ月ぐらい続けると嚥下障害の利用者さんの口腔機能が上がります。チューブの外れた方も結構あります。
2005.05.20
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ポリグリップの出前講習
ポリデントといえばテレビのコマーシャルで入れ歯関連グッズと誰もが知っています。でも、ポリデントやポリグリップの使い方って歯医者や衛生士も詳しく知りません。私は元々義歯安定剤否定派(多くの歯科医師が反対派です)でしたが、うちの併設施設の利用者さん達は良く持ってきますし、訪問診療先でもほとんどの家に置いてあります。患者さんより種類や使い方を知らないのは少し恥ずかしく思います。そこで、ポリデントを出しているグラクソ・スミスクラインさんに、義歯安定剤の講習をしていただくことにしました。歯科だけで聞くのももったいないので隣のショートステイ・グループホームの職員にも声をかけました。するとショートステイのスタッフが｢講習の間、利用者さんの見守りができませんが・・・｣と言ってきたので、｢利用者さんにも聞いてもろたらええやんか！！為になるやん！！｣と・・・・・・・。講習担当の方も歯科医師・歯科技工士・歯科衛生士・社会福祉士・ホームヘルパー・ケアマネジャーと８０歳から１００歳までの認知症や難病の利用者さんの構成には少し戸惑われたようでした。言葉選びに随分苦労されているのがちょっと気の毒でしたが、知識習得に関するバリアフリーを推進させていただきました。希望があれば全国どこでも来てくれるようです。グラクソ・スミスクラインさんびっくりさせてごめんなさい。
2005.05.19
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機能的口腔ケア
スタンダードな機能的口腔ケアを紹介します。これは、様々な講習などでもう５年以上使用しているものです。うちの衛生士も訪問口腔ケアで実施しています。１．問診２．バイタルチェック血圧、脈拍呼吸数、頚部の聴診・呼吸音体温ＳｐＯ２コミュニケーションの状況／他の日との比較が大切です。３．頚部のストレッチ、顔面（表情筋）のマッサージ、口輪筋の刺激訓練４．口腔内観察／見にくいところから見やすいところへと進めると見落としがない。特に最初に口を開けさせると口腔前庭を見落とすことがありますので、最初はイーから始めます。次にはアーと言わせて口峡部をみます。５．口腔清掃６．口唇、舌の運動訓練など７．呼吸訓練／ブローイングなど／ゲーム感覚でやってみて下さい。８．構音訓練／自分の名前、母音、50音（50音はかなり痴呆の進んだ人でも言えます）タ、カ、ラ（舌の微妙な動きを必要とする音です）パ、ム、ウー、イー（口唇の運動が必要な音です）などを組み合わせた楽しい短文を作っておくと良いですね。良く使うのはやはり｢パンダノタカラモノ｣です。９．プッシングエキササイズ／声門内転訓練
2005.05.18
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口腔ケアって何だろう？
口腔ケアとは口腔機能の回復、維持、口腔機能障害や嚥下性肺炎等の予防をすることによるQOL（生活の質）の向上を目的とするキュアを包括したケアです。山中は口腔ケアを「口腔の疾病予防、健康の保持増進、リハビリテーションによりＱＯＬの向上を目指した科学であり技術である。」と定義しています。 最近、口腔ケアは器質的口腔ケアと機能的口腔ケアに分類されることが多くなりました。器質的口腔ケアは口腔の保清、衛生管理など狭義の口腔ケアを指します。機能的口腔ケアは口腔リハビリテーションを指します。来年から実施される予定の介護予防の口腔ケアは機能的口腔ケアです。口にだって廃用萎縮はあります。とっておきの機能的口腔ケアは大きな声で顔をくしゃくしゃにして笑う事。大きな声で歌う事。美味しいものを食べる事。そうです！！口腔ケアって究極のＱＯＬなんです！！
2005.05.17
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グループホームの日曜日
日曜日はグループホームに訪問者の多い日。毎週訪問する家族もいれば半年に１度ぐらいしか訪問しない家族もいる。いつも他の住人さんに車椅子で｢とおせんぼ｣をしたり、大きな声で脅かして寮母長に何度も始末書を突きつけられている１００歳の悪ガキＫさんの所へも珍しくお孫さん(と言っても５０を過ぎている)が来てくれた。リビングでは｢４人娘｣と呼んでいる、短期記憶は低下していてもその場を繕うのが上手なグループがお茶を飲みながらテレビを見ていた。突然、｢そんな事を言ってると私はもう来ません！！！私はおじいさんよりお父さんの方が大事です！！！｣と５０過ぎのお孫さんの声がグループホーム中に響き渡り、唖然とする職員に挨拶もなくエレベーターが閉まった。４人娘はそれぞれいつの間にかリビングから消えていった。そして声をあげて泣いていた１００歳の悪ガキＫさんが言った。｢お風呂もう沸きましたかいなぁ？｣
2005.05.15
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寝かせての食介は抑制行為！！
ケアマネジャーＭとショートステイの相談員Ｓの会話です。利用者さんにはパーキンソン症候群があります。舌の運動機能障害がありますが、嚥下反射は残存し喉頭挙上量もあります。Ｍ／家族が絶対に寝かせて全介助で食べさせてくれって言われてます。Ｓ／食事が置かれると素早く自分でスプーンを持って食べ始める人にこぼす量が多いという理由だけで、最初から寝かせて全介助はできません。寝かせたら自分で食べ物を取れません！！チルト姿勢にして、眼耳平面を上げたら送り込みができます。自分でスプーンを持って食べることは、彼女が唯一自分でできることなんです。＊＊＊えらい！！Ｓくん！！今年も社会福祉士失敗したけどケアマネに負けるな！！Ｍ／デイサービスで最初から寝かせて全介助したら１０割摂取できているんですよ。ショートではこぼして全量摂取できてないでしょう！！本人にスプーンを持たせないで最初から寝かせて全介助してください！！Ｓ／うちは抑制はしません・・・と理事長が言ってました。＊＊＊おい！！Ｓくん、それってアンタの意見じゃなかったの？
2005.05.14
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民家改修型小規模多機能歯医者
午前の診療がやっと終わったのが１時半。｢難病や障害のある方の受け入れ可能な歯科医院のパンフレットを作るので取材させてください。｣と、地域振興局のお姉さんが来られました。うっ～。ワスレテタ！！お腹すいた～っ、ふっうー。｢先生の医院で受け入れに関して工夫されているところは？｣｢え～、特にないですが・・・｣う～ん、お腹すいた～っ。｢例えばスロープとか、エレベーターとか？｣｢車椅子の方はどのようにして入って来られますか？｣｢３人がかりでお神輿みたいにして・・・｣あいゃ～、かっこわる～お腹すいた～っ。｢手摺とかありますか？｣｢私や衛生士が手引きしてますが・・・そうそうサイドケインならありますが・・・歩行器もありますが・・・車椅子型の診療台もありますけど・・・｣ニック 側方型歩行器 NR-203 LBR 「楽天シニア市場」｢監視装置なんかありますか？｣｢看護師がバイタルの管理ぐらいしますが・・・｣【ナショナル】上腕血圧計EW3152松下電工 手くび血圧計 EW3032P-Sパルスオキシメーター(一体型）｢車椅子トイレありますか？｣｢ショートステイにありますが・・・｣｢駐車場は何台ありますか？｣｢そんなにたくさんありませんが・・・運転手さんがリフト車で迎えに行きますが・・・｣｢写真を撮らせていただきたいのですが、極めつけのバリアフリーなところを！！｣｢私の心でも撮りますか！！｣お金かけんとあかんのかい？バリアフリーってハードだけか？うちは民家改修型の小規模多機能歯医者です。うちの衛生士はみんな移乗・トイレ介助や食事介助ぐらいできますがな。痴呆研修の専門課程終わってるのも２人程いまっせ。技工士なんかこの５年でヘルパー１級・社会福祉士・ケアマネジャーも取りましたがな。うちみたいな歯医者は変ですか？
2005.05.13
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介護系歯科事情
私は歯科医師です。１８年程前に叔父が施設長をしていた特養に往診したのがきっかけで要介護高齢者さんの歯科治療を続けてきました。その間、歯科の往診が歯科訪問診療という言葉にかわり、機材もポータブルの切削器具ができ、口腔ケアの必要性がいわれ出し、介護保険ができて居宅療養管理指導という言葉もできました。当初は診療室以外の場所で診療室と同じ治療を提供すること、つまりは歯科医院の出前を目標としておりましたが、介護現場に足を運ぶうちに外来の患者さんとはどこか違うことに気がつき、何らかの新しい取組みが必要であると考えるようになりました。ある時、４０回近く義歯の調整に行って、私たちがするべきことは全部したのにかかわらず上手く食べられない、薬が飲めないと頻回に訴える患者さんに遭遇しました。もうお手上げ状態で、どんなに食べられないのか見てやろうと思い、食べるところを見に行くことにしました。見に行って驚きました。食べる口元が予想と大きく違っていてびっくりしました。口の中に入れた物をいつまでもモグモグとしていて飲み込めません。これは義歯が悪いのではなく口の機能が悪いのです。訴えが義歯にあったので私が摂食機能障害に気がつかなかったのです。このケース以来、在宅で｢入れ歯の調子が悪い｣と言われたら｢上手く食べられない｣と訴えられていると解釈することにしました。あれから１０年経ちました・・・。このブログでは在宅診療に携わってきた歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士が培ってきた“食べるための支援”関連する話題について記載していこうと思います。
2005.05.12
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