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2008年01月の記事
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神無月、みたいなものでしょうか。
今週末、精神神経学会の専門医試験(口頭試問)が行われる。半年ほど前に提出したケースレポート3例について、いろいろ質問されるらしいが、特に準備はしていない。一生懸命取り組んだケースなので、まあ普通にやれば、答えられるはず...(と思う)。先ごろ新聞で各科の学会認定医・専門医試験において、症例の捏造や、同一症例の複数医師による使いまわしなどが問題になっていた。今まで精神科には、「専門医制度」はなかった。精神保健福祉法に基づいて、強制的な入院や行動制限を行う資格である、「精神保健指定医」が、ある程度精神科医としてのキャリアや力量を示すものと考えられるから、専門医・認定医制度は不要であるという考え方が、根底にあったように思う(それ以外にも、専門医制度を巡ってはかつて様々な紛糾があったのが、いかにも精神科らしい)。しかし時代も進んで、精神科ばかりが専門医制度がない、というわけにもいかなくなったらしい。学会の「人と資金集め」という側面もある。他の学会に比べて、精神科医は学会の正会員になっている率が低かった。一番メインとされる日本精神神経学会ですら、だ。学会を催しても、人が集まらなくては話にならない。お金も集まらないと話にならない。さて、今回の専門医、申請時に３万、ケースレポート提出時に４万、合格時に３万だ。合計１０万円、日本全国の、精神科歴３年以上の医師ほとんどが、支払って取得することになる。今回の試験は「過渡期」の試験だが、これから研修規定に定められたすべての経験(例えば定年退職後クリニック開業した有名大学元教授が、今から激しい入院の症例を●例集めよ、と言われても困ってしまうのはお分かりいただけよう。長年に渡って精神医学に貢献してきた先輩方に、資格を与えないというわけにはいかない)をしろと言われたら、えらいことになるので、これまで学会に無関心だった「ほとんど」の精神科医が駆け込み入会、駆け込み申請をしたのだ。この専門医制度、平成21年度末に正式の専門医証が適格者全員に送られるまでは、医療機関に標榜もできない。それだけの人数の試験、レポートチェックが一度にできるはずはないから、何回かに分けて行うことになる。そのため早く試験の順番が回った人と、遅かった人の間で不公平がないようにとのことらしい。過渡期の試験ということで、ご高齢で、何をお話になっているのかわからないような先生(どっちが患者だか分からないほど呂律が回っていなかったり、タバコを持つ手が震えていたりする先生は実際にいる...)でも、資格をもらえるわけなので、口頭試問と言っても、写真と顔を見比べて本人と確認するくらいの目的か、と高をくくっていた。いろいろ質問されたとしても、「本当にそれが、受験者自身きちんと診療した症例である」とわかる程度に答えられればいい、訊いてもらえればそれくらい伝わるはず、と思っていた。しかし、面接官により当たり外れがあるらしい。ある病院の院長は、3例のうち当然これは選ばれないと思ってヤマを張らなかったケースについて15分間鋭いツッコミをされ続け、青ざめたとのことだった。それを聞いて、多少診断基準とか丸覚えしたほうがいいかな...とも思ったけれど、レポートを読み返しても何を準備して行けばいいかが分からない。...まあいいやって。この専門医、取得するのはいいけれど、資格を維持するのがまた大変。5年に一度更新されていくのだが、有効期限5年間のスタンプカードに600ポイント集めなくてはならないそうだ。例えば精神神経学会に4時間以上出ると90ポイント、1回の学術総会で300ポイントを上限に...など。他にも救急学会とか、うつ病学会とか、診断学会とかポイント対象学会がいろいろあるが、これらにはいくら出ても60ポイント止まりしか得られない。年に1回ある、精神神経学会本会へ、5年のうち1～2回は出かけないと厳しいということ。医師が複数いる病院であれば持ち回り交代で数人ずつ、クリニックの一人しかいない先生ならその期間診療を休んで、出かけなければならない。東京や大阪などでの至便地での開催ならまだいい(といっても北海道や、沖縄の先生たちはどうするのだ!)が、前泊が必要な多少マニアックな土地で開催される年もある。日本中の精神科が、手薄になる3日間が年に1回ある、ということになるのですぞ。
2008年01月25日
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こう寒いと...
うさちゃんのぬくもりが恋しい。ぬくぬくして柔らかい毛、弾力のある筋肉。呼ぶとピンと立つ耳、ピー玉みたいに透き通ってクリクリした目。三角形のキュートな顎、ひげと連動してひくひく動く鼻。火葬が終わった連絡を受けて初めての週末だったので、お参りに行ってきた。るーなと、るーなの娘と、同じ安置場所に納められている。るーなはやっぱり私にとって特別な子で、代わりはいないけれど、こんな寒い日はうさちゃんを抱っこするに限る。うさちゃんに、会いたーい。家でサラダを作るのに、レタスを剥く。「今日のは外までやわらかくて、きれいだぞ♪」と思っても、もう食べる子がいない。子どもを迎えに行った校庭の花壇に、転校してしまった子の分の大根が抜かれないまま残っているのを見て反射的に「あっ、葉っぱが美味しそう」と思ってしまうけれど、もう後足で立って喜ぶ子はいないんだ。るーなが亡くなった直後、まだフルーツショップで桃を売っているのを見ると、辛くてたまらなかった。次の夏はとても桃を買えそうにないくらい。ついこの間食べさせたリンゴの残り半切れが、冷蔵庫から出てきたりして。動物病院で割引月に買い貯めたフードも残っていて。急変する直前に買ったペットシーツと牧草は、レシートを持っていって返品してきたけれど...。ペットロス、というわけではないけれど、うさちゃんが恋しい。うさぎ専門店のホームページを覗いては、「やっぱりいいなー」と指をくわえてみてしまう。そんなに思うなら新しい子を迎えればいいのだけれど、母が病気を抱え、自分の仕事が忙しくなる中で、8～10年生きるうさぎのことを考えたとき、「10年後、るーなにしてやったのと同じことが体力的に、時間的にしてやれるだろうか」という思いが私を躊躇させるのだ。もう子どもたちもお世話の手伝いができるだろうし、交代でするから欲しい、と言っている。私が当直や出張で家を空けるときも、子どもたちがすると言う。子どもたちが高校を卒業するまで(その後私が一人暮らしになってしまう...)、と考えると、ひとまずここらへんがラストチャンスではあるのだ。今度迎えるならダッチとかかな...。長毛種はブラシが嫌いだと大変で、毛詰まりが怖い(私はアメリカンファジーロップを1匹5歳で亡くしている)。るーなと同じような毛色の子だと、ダブってしまいそうだし。ダッチが何匹も後足で立っていると、腰のおんなじ高さでツートンカラーになっているのがたまらないなー。でも国内にダッチを扱っているお店は少ないなー。私が買った頃に比べると、日本にはずいぶんうさぎを扱うお店が増えて、専用のグッズや食品も増えたんだなー。トイレなんて本当に苦心して苦心して、天ぷらバットから自作したのに(最後まで、みんなそれを使っていた)、今はサイズがいろいろなうさぎ用トイレを売ってるし。ケージのトレーがボロくなってもそのまま使っていたのに、今はトレーと底網だけ買えるんだ...。おっ、獣医師用の「うさぎの臨床」って本、昔より安くなってる!今度は買おう。なんて、結局考えてる自分。休日に子どもと買い物に出るたびにうさぎの姿を探してペットショップに行ってしまう。さて、あとどれくらい私はうさぎのいない生活を我慢できるだろう(笑)。
2008年01月19日
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発作性多弁
ある高齢の男性が、家族に連れられてやってきた。診察室で話を聞くのだが、とにかく、喋る喋る。こぼれるように喋るのだ。話している内容は意味不明というわけでもなく、一応私の質問に対する応答だが、同じことを全部2～3回ずつ繰り返して喋っているような感じ。本人も自分の喋りが止まらないことを自覚し困っていて、私に止めてほしいと言う。喋る方は喋るが、家では無気力、ほとんど寝たまま、何もしない。これまでに、複数の病院を受診しているが、いずれも1ヶ月続いていない。薬をのむとぼーっとしたり、よだれが出たりして状態が悪くなったから、とどこもすぐ勝手に自己中断してしまうのだ。夏には転倒して骨折し、地元の名門総合病院に入院したが、喋り続けて他の患者さんに迷惑だという理由で、たった15分で退院させられたのだそうだ。精神病圏でもなさそうだし、躁病で気分よく喋っているわけでもなさそうだ。認知症自体は否定できないが、意識障害という感じでもない。いったいこれは何なんだ。正直診断が全く分からないので、様子を観察させて頂くことと、検査を目的に短期間入院とした。家族には、精神科の疾患でない可能性もあるし、何らかの脳の変性疾患であれば、入院治療して全くよくならない可能性があることも伝えた。家族は夜も喋り続けられた上、骨折後の介護に疲れ果てていたので最初から入院を希望していた。本人は「入院した方がいいと先生が言うならする、入院する、家族も入院してくれなきゃ困ると言う、家族が困る、入院は嫌、入院は嫌、俺はどこへ行くんだ、どこへ行くんだ、でもしなきゃならない、しなきゃならない...」と言い続けながら、同意書を書いていた。入院してもらって、寝る前に少しのハロペリドールだけで様子を見る。本人は「先生は喋りが止まる薬を出してくれない」と不満だったが、最初から薬をかぶせたら、本態が見えなくなってしまうから、2日くらい待つように説明する。家族は「本人が無意識にしゃべり続ける」と言っていた。だが脳波や心電図の検査はちゃんと黙って受けることができ、どうも無意識に喋っているわけではないことが分かってきた。治療的診断になってしまうが、何から行こう?認知症系の薬から行ってもいいが、これから行くと、消去法が利かなくなる。気分の波はこれまでなかったと家族が言うし、私自身も躁病とは違うようには思うが、とりあえず抗躁薬のリチウムを単剤勝負で使う。リチウムが効く疾患であれば、効果の大小はありこそすれ、とにかく4日あれば結果が出る。4日試して全く話が止まらないなら、躁病による多弁は完全に否定できる。結果、リチウムは無効だった。一方で寝る前に極少量のハロペリドールしか使っていないのに、著しく強いパーキンソニズムがが出現し、えらく小刻みで歩くようになってしまった。喋りは確かに減ったけれど、呂律が回らず、喋りにくくなっただけのようで口をパクパク、苦しい苦しいと訴える。ありゃ、待てよ。改めて、家族の話していた病歴を読み直す。「喋り続けているが、いい時はまったく普通で何ともない。夕方から夜にかけて特に喋る。」「他の精神科で出された薬をのんでも症状は悪くなるだけだった。試しに止めてみると一時的に症状がよくなるので、そのままにした。それを繰り返した。」「一番最初は、喋りながら家の中を早足で歩き続けた。」高齢で、症状の日内変動があって、徘徊して、なんて言われれば当然認知症に伴うせん妄(軽い意識障害)なんかを私たちは考えがちだが...。最初から振戦や小刻み歩行が主訴なら、誰にでも分かる。主訴が「お喋り」というのに騙されていたけど、パーキンソンなのではないの?改めて患者さんの顔を見てみる。表情が硬いと、私たちは精神病圏とか、抑うつ的とか得意分野で考えてしまいがちだけれど、パーキンソンの仮面用顔貌とも十分言えるじゃない(薬剤性パーキンソニズムでないのを診るのは、学生の時以来かもしれない...)。お喋りの仕方だって、小刻み歩行で「おっとっと」ってなるのと同じように、口から出る言葉も「おっとっと」ってこぼれてしまう感じ、と考えたらぴったりはまる。まるっきり私の守備範囲外の神経内科的疾患だが、慌てて処方を一から組み直す。それまでと正反対の作用を持つドーパミンアゴニストをガツンと使う。少量とはいえ使っていたハロペリドールが完全に抜けるまでまだ数日かかるけれど、処方変更後2日目には言葉の繰り返しが止まった。看護記録も行数が減り、ご本人は黙ってテレビを見ているではないか。あのお喋りでは総合病院の一般身体科で嫌われてしまうのも無理はないが、今まで関わってきた医者の誰もが、精神科のレッテルを貼り、パーキンソンだと気付けなかったなんて。骨折で入院が必要なのに、喋るからと追い出されたなんて、なんということだろう。
2008年01月16日
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忙しくて。
年明けから、るーなの娘(8歳)の元気がなく、うずくまっていることが多かった。先週末仕事から帰ると、食事に口をつけず、糞がひとつも出ていない。これは草食動物にとっては危険な状態だった。前日まで食欲はあり、エサ箱だけは空にしていた。すぐに動物病院まで(例のように、片道1時間以上かけて)車を飛ばし、お腹を動かす注射を打ってもらった。翌朝、それでも駄目。るーなも何度もこの注射で生還してきたのに。日曜日だったが電話で入院を受けてくれたので、ケージごと運んだ。もう家に置いたら、このまま助からないと分かっていた。入院してから、栄養と水分の点滴を受け、ずいぶん頑張った様子だった。るーなが迎えに来るには、まだ早い。それにしても、今週は年末年始休暇中の宿題が溜まり、連日昼休みもない状態で病院を走り回っていた。昼休み、携帯電話に動物病院から昏睡状態と連絡が入っていたが、気づいたのは仕事が終わってからだった。帰宅してすぐ電話をしたが、昼の連絡の後じきに、息を引き取ったそうだった。しかも、明日も一日仕事がべったりで、明後日まで迎えに行ってあげられない。今夜無理して高速道路を走っていくのは、疲れで無理。注意力散漫で事故を起こしては元も子もない。ごめんよ。るーなは私の傍にいたい子だったから、ヤキモチをやいてこんなに早く連れていってしまったのかな...。
2008年01月09日
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ブセナテラスに泊まってきました。
年末を、ザ・ブセナテラスで過ごした。人気のホテルで年末年始は予約困難だが、ホテルで年を越そうと思わなければわりと部屋は取れるもの。ピーク中のさらにピークが押し寄せるのと入れ替わりで帰ってきた。到着したその日の最高気温は、24度まで上がった。道行く女子中学生は、半袖短パン。うちの子どもたちのプール開きより十分暑い。ビーチでは沢山の人が泳いでいた。コートを1枚脱げば、そこそこ薄着になるようにはしてきたが、ここまでとは思わなかった。少なくとも、2年前の正月はここまで暑くなかったはず。空港でコートをすぐに脱がせたが、汗っかきの娘は、髪の毛が固まってしまうほどの大汗。半袖Tシャツをどこかで買わなければならないかと思ったが、翌日からは少し気温が下がった。沖縄や北海道はレンタカーで走ることが多いが、今回はホテルでゆっくり過ごすつもりなので借りなかった。なまじレンタカーを借りていると、あちこち観光して走りまわらないと損、という気持ちになってしまう。部屋は、デラックスエレガントオーシャンビュー(約43平米)。禁煙ルームを用意してもらった。ノースタワー、ベランダ続きのコーナーの部屋で、ホテルのイルミネーションと海の2方向が遮るものなく見渡せ、いい部屋に当たったと思う。予約時には少し狭いデラックスナチュラル(約39平米)にするか、ガーデンビューにして予算を削ることも考えたが、せっかくホテルでのんびりするのだからとオーシャンビューを選んだ。実際に泊ってみて思ったのだが、エキストラベッドを入れて1室3名利用をするのなら、せめてエレガントがいいだろう。ブセナテラスの場合、エキストラベッドは通常のベッドと同じサイズのものがもう一つ追加されるので、あれより狭い部屋では寛ぐスペースがなくなると思う。また、ガーデンビューと言えば聞こえがいいが、かなりの確率でパークビュー...この場合のパークは公園ではなくて駐車場...になってしまうので、このホテルならではの開放感を味わうのにオーシャンビューは必須だ。また連泊でもらえるテラスチケットも、エレガントはナチュラル×2の枚数になるから、3名利用なら2泊で6枚。ホテル内のアクティビティをちょっと楽しむのにちょうどいい。さて、人気なだけに賛否両論あるブセナテラスだが、私はウィンザートーヤよりいいと思った。ウィンザートーヤではディナー難民と化したが(笑)、バイキング(某ツアーの早期予約で、1回分ディナーバイキングはサービスだった。通常バイキングはあまり利用しない)なら夕食でもウィンザーの半額、これくらいなら適当に食べたい時に使える。内容は思いの他よくて、注文に応じて焼いてくれるステーキも、ウィンザーより軟らかかった。朝食券をブランチ、昼食、アフタヌーンティーに振り替えられるサービスもよい。私などは大人ひとりで子ども二人連れていくので、朝食セットメニューなら2人前で十分。朝食バイキングを利用する場合には、子ども半額なので大人の分だけ朝食券を使う。余った分をまた大人の昼食に使えば、かなりリーズナブルに朝昼食をあげられる。思いのほかホテル内の食事がかからなかった予算を、龍潭の豪華ディナーに回すことができた(想像通り食べきれなかったが)。波が高く、セイリングクルーズどころかグラス底ボートすら欠航続きなのが残念だった。海にこそ出られなかったが、子どもはクラフトハウスでシーサーの色塗りをしたり、グラスキャンドルを作ったり、パターゴルフをしたり、綺麗なビーチで貝殻を拾ったり蟹探しをしたりして、大喜びだった。今日気づいたのだが、子どもが持ち帰った貝殻のひとつが生きたヤドカリで、ガラスの鉢に砂利と塩水を入れて飼うのだと言う。早速図鑑を取り出して、餌を調べて大張りきり。...いい思い出ができたね。年越しのカウントダウンや福袋販売、初日の出クルーズ、おせちやお雑煮(以前ナハテラスの真南風では、正月の朝食に味噌汁の代わりにお雑煮がついてものすごいボリュームだった)のパンフレットだけ眺めて帰ってくるのはちょっと残念ではあったが、クリスマスと正月の狭間でゆっくりするにはよかったと思う。あけまして、おめでとうございます。
2008年01月01日
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