2008年03月の記事
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今週末のまとめ（３連日勤のはずが）。
あぁ、テスト勉強と期末ペーパーの重なるこの時期の３連日勤はかなり辛いな・・・と、取りあえず駄目モトで、金曜日、昼食休憩時、スタッフィングオフィスへ出向き、コーディネーターのサンドラ（仮名）に、今週末ひょっとして人手が余るようなことがあったら、ぜひ休みたい、と有給休暇の希望を出しておく。「あまり期待はしないでね。今週末も人手不足なのよ」と気の毒そうなサンドラ。ま、気休めってことで。担当は閉塞性肺疾患の既往がある上に肺炎を起こし、ひと月前に入院されたハーゲンさん（仮名）。一般内科に入院してからすぐに状態が悪化して、アウトリーチチームが呼ばれ、翌日、ICU入院、その翌日挿管されたハーゲンさんは、もともと、延命治療どころか、一時的な挿管さえ拒否されたとのこと。肺疾患を抱えながらも、一日タバコを一箱半、さらに極度のアルコール依存で大量の飲酒をされていたそうで、入院後ひと月たった現在も、離脱症状緩和プログラムの一環として、一日計400ccのブランデーを与「薬」している。それに加え、既往の精神分裂症のため、向精神薬も常用しているにも関わらず、覚醒されている時にはソワソワがひどく、コミュニケーションがとれないのも、アルコール離脱症状なのか、精神疾患からくるものなのか、評価が難しいところ。現在ハーゲンさんとチームが抱える問題は、人工呼吸器からの離脱困難。挿管が長期になりそうだと言うことで、気管支カニューレを装着されたハーゲンさん。とても、もともと延命治療拒否されていた人の成れの果てとは思えない。覚醒される度にベッドから降りようとされるハーゲンさんをなだめながら人工呼吸器の設定を少しずつさげ、積極的な肺理学療法を施行、試験勉強にもペーパーにも取りかかれずに、焦りが最高潮に達した日曜日の朝、出勤すると、スタッフィングオフィスの手違いで、余分人員が３名も！あぁ、神様はいたのですね、と、都合のいいときだけ、神様とスタッフィングオフィスの失敗に感謝して、有給休暇を有効利用すべく、すぐに医学図書館へ。勤務するはずだった12時間をまるまる、ペーパーの下書きに費やす。あぁ、嬉しいような悲しいような複雑な有給休暇だったなぁ。
2008/03/30
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今週のまとめ＋NPクラス最終週。
修士クラス「根拠の実践適応その１」第11週目。今週はこれまで学習してきた現在最良とされる治療やケアの根拠見つけ方とその根拠の評価を終えて、実践に取り入れる段階を学習。見つけて評価を終えた根拠が果たして自分の実践する人口に適用できるかどうかを先週学習したが、今週は、実践を取り入れる際の準備について掘り下げる。実践現場の環境アセスメント、変化における正と負の力要因アセスメント、変化のコストなどなど。実際に病棟師長として勤務している同級生らは嬉々としてディスカッションを引っ張って行く。あぁ、置いてかないでぇぇぇ。ACNPクラス「病態生理と治療」第23週目。皮膚疾患の病態生理と治療について、教科書と参考書を読み、各質問に答え、オンラインディスカッションに参加せよ。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝皮膚がん、ニキビ、乾癬、白癬、ヘルペス、アトピー性皮膚炎などについて。今週が期末試験前最後の授業ということもあり、皆試験勉強に忙しいのか、リサーチクラスのペーパーに忙しいのか、それとも皮膚科ってのがやる気を削ぐのか（多分全部）、オンラインディスカッションは比較的静か。あぁ、やっとこの地獄の日々が終わるぅ・・・というか一時休憩。が、その前に期末試験が・・・。試練はもすこし続く。
2008/03/27
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今週末のまとめ（3連続夜勤）＋復活祭。
今週は復活祭だから、金、月も公休日。この２日間は我々も時給が1.5倍。だから勤務している同僚も特に不満な様子なし。それでも、家庭のある同僚は12時間勤務を３、４日連続でこなす合間に、イースターディナーだの、エッグハンティングだの、いろんな行事があって大変そう。家に帰ってルームメイトが作ってくれたご飯をかき込んでひたすら爆睡の私とは大違い。金曜日の夜は、免疫グロブリン欠乏症と言うまれな疾患持ちの若いカネイドさん（仮名）担当。絶えず免疫力低下のキケンにさらされていて、いつも風邪を引いているような状態だったところ、これが悪化して、重度の肺炎を起こし、20代の若さにして挿管されICU管理の憂き目をみている。かなり立派な体躯の若者で、鎮静剤の量も半端じゃぁない。日勤のフラン（仮名）からの申し送りによると、空手の黒帯もってるそうだから、気をつけてね、って。わお。そういうわけで、カネイドさんが覚醒して、ちょっとでも不穏な動向を見せるたびに、頓用の鎮静剤を容赦なく投与。土曜に出勤すると、あら、あんなに呼吸状態が不安定だったのに、すっかり抜管されているカレイドさん。喋れるようになった途端に、ナースコール押しまくりで、足の指がかゆいとか、背中をさすってくれとか、命令口調も甚だしいっ、と、鼻息の荒い日勤のフラン。うぅ、長い夜になるな、と思いつつ申し送りを終えた途端に、バービー（仮名）が、「理沙、私と担当変わって。私、腎代替療法（CRRT）の資格、まだ持ってないの」と、CRRTの患者さんとトレード。新しい患者さん、レイさん（仮名）は、高齢で慢性腎不全と長年つきあってこられた方。腹膜腎透析を家庭で行っていらしたが、このカテーテルから感染して、腹膜炎→敗血症ショックで、当ICUに入院されてはや１週間。状態は落ち着いていると言うことで、いやぁ、良いトレードだよな、と思っていたのもつかの間。全身評価を終えて、指示の新鮮凍結血漿（FFP）の輸血をゆっくり開始して半時間後に、血圧が急降下。もともと輸液中だった昇圧剤をマックスに増量しても血圧が回復せず、研修医を呼び出して、レイさんのガウンをめくると、腹部から大腿部にかけてうっすらと発赤が。輸血に対するアレルギー反応は大抵赤血球に対して起こるもので、FFPで反応を起こすなんて聞いたことないな、と思いつつも、輸血を中止。中心静脈圧も低めだったので、指示を受け、輸液を開始し、抗ヒスタミンを投与。別の種類の昇圧剤を開始してやっと血圧が上昇し、ほっと一息。血液銀行にFFPとレイさんの血液サンプルを送り、しばらくしてから「輸血に対する反応ではありません」と、検査結果が届く。じゃ、何だったのよ。わたし的には水分出納のバランスがかなり正に傾いて、浮腫がひどい状態にも関わらず、中心静脈圧が極度に低かったことから、脱水が限界を越えたと推理してみたが、実際のところは不明。でも、その後は2夜とも、この一件が嘘のように落ち着かれたまま長い週末を過ごされる。ほ。
2008/03/23
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今週のまとめ。
修士クラス「研究の評価と利用」第10週目。今週は看護医療実践のガイドラインの評価とその利用について。高齢者の転倒骨折予防に関するsystematic reviewと、オンタリオの看護団体が主催して発行しているbest practice guidelineを評価、比較。私にしてみりゃ似たり寄ったりなのに、ディスカッションでは相違点がたくさん上げられる。まだまだ甘いな、私。ACNPクラス「病態生理と治療」第22週目。骨格筋系疾患の病態生理と治療について、教科書と参考書を読み、各質問に答え、オンラインディスカッションに参加せよ。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝筋緊張、横紋筋融解症、線維筋痛症、骨粗鬆症、関節炎（変形性、リウマチ、通風）などがメイン。今週の個人発表は骨粗鬆症。病態生理と治療が一緒になっているところからして、あまり重要視されていないのが一目瞭然の科目である。あまりなじみがないからこそしっかり勉強したい分野なのに、いつもにも増してさらりと過ぎ去ってしまう。まだ今学期が無事に終わるか分からぬうちに、もう、来学期の登録が始まる。病態生理＆治療のクラスは３クラスに分けられていたが、来学期のNPクラスである上級アセスメントのクラスは２クラスに分けられる。クラスメートのジェニファー（仮名）から、メールが届き、D教授はNPとしてあまり有能じゃないし、教え方もイマイチだから、N教授のクラスを取るように！と。どうやら、今学期、ディスカッションで気のあったクラスメートを同じクラスにリクルートして学習グループをつくりノート作りの効率を上げようとしているらしい。今学期のことで頭が一杯一杯な私は、もう、盲目的について行くしかありません。頼りにしてますよぉぉぉ。
2008/03/20
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３連続日勤＋誕生日。
金曜日に前夜入院されたベアルさん（仮名）＝ご新規様、担当のおかげで朝一でICU大所帯回診。これまで極度の肥満(100キロ超え。でも、こっちじゃ別に珍しいことじゃないんだけど）、糖尿病、高血圧、高脂血漿を指摘され続け、閉塞性の肺疾患を抱えながらも、お互い高齢のご主人と、自立して生活されて来たベアルさんが、風邪症状を訴え始めたのは１週間前。ご主人も一緒に罹患して、回復されたのに、ベアルさんは悪化の一途。昨日、呼吸困難で救急車で来院された際の酸素飽和度は４０％だったそうな。ひえぇ。100％酸素吸入をしても、飽和度が十分に上がらず、挿管された後、レントゲンで肺炎が確認され、当ICUへ。抗生剤を投与しながら、状態の回復をまって抜管できるよう、週末をかけて人工呼吸殿補助をすこしずつ減少。亀の歩みながらも、回復傾向。日曜日は誕生日。行く先々でキスと抱擁を貰ってまた一つ年を取る、いや、賢くなる（と思いたい）。今日で36歳かぁ、と、不思議な気持ちでつぶやくと、ユダヤ人の友人が、ユダヤ教では18がラッキーナンバーだからその倍数の36もラッキーなんだよ、と教えてくれる。うーん、嬉しいような嬉しくないような・・・あはは。
2008/03/16
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今週のまとめ＋プレゼン評価。
修士クラス「研究の評価と利用」第9週目。今週は治療の経済的評価研究について。教科書に、「医療費がうなぎ上りの昨今、経済評価は必須だが、これを社会がどう受け止るか、社会に支払う意思があるかどうかも考慮しなければならない」と書かれていたのを受けて、ディスカッションで、ちょいと横道にそれて、オタワ市のクラック（コカインの一種）パイププログラムを引き合いに出してみた。オタワ市では数年前から、HIVや肝炎の感染予防を目的として、麻薬用注射針交換プログラムに続いて、クラップパイプセットも配り始めており、プログラム開始後の研究でも、感染率の低下や医療費の減少が報告されていたのだが、一般市民から「犯罪応援活動」「税金の無駄遣い」との根強い反対を受けて昨年、中止に追い込まれた。軽い気持ちで引き合いに出したら、ディスカッションがプチ炎上。研究の評価と言う主題から逸れに逸れまくって、「クラックパイプを配るなんて、酔っぱらい運転車専用のレーンを設けるようなもんだ」「harm reductionの一環で成果が出ているし、一般市民を感染から守る意味でも続けるべきだ」などなど。教授も教授補佐も、課題論文第二弾目の採点で忙しいのか、誰も規制をかけることなく、盛り上がったまま、週末タイムオーバー。あはははは。ACNPクラス「病態生理と治療」第21週目。消化管疾患の治療について、教科書と参考書を読み、各質問に答え、オンラインディスカッションに参加せよ。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝今週の主題は腹痛時の診断、炎症性大腸炎、クローン病、胃食道逆流疾患、ピロリ菌、胆石、胆嚢炎の治療、吐き気と嘔吐、下痢と便秘のマネジメントについて。一番盛り上がったディスカッションは腹痛の診断と便秘のマネジメント。後者はどの病棟に勤務してても、看護師のマネジメント力が問われる問題だよね、と言うところで意見が一致。はは。あるクラスメートの勤務する病院には排便コントロール専門のケアマネジメント・ナースがいるそう。急性期では軽視されがちな分野だけど、QOLを考えたら外せない課題だよね、と言う点でも意見が一致。教授から、数週間前に発表した腎不全のプレゼンの評価が届く。思っていた以上に良い点数がもらえて、修士クラスのペーパーの落ち込みから一気に回復。冬学期もそろそろラストスパート。もうひとふんばり。
2008/03/13
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今週末のまとめ（2連続夜勤）＋日光節約時間開始 ＆ 吹雪。
久々の夜勤でまったりするぞ～、と張り切って（？）、出勤した金曜日。担当病室に赴くと、部屋の外にはポーターと呼ばれる、搬送係のマッチョなお兄ちゃんがストレッチャーの横で仁王立ち、室内では日勤のバーバラ（仮名）が、患者さんの荷物や薬をまとめている。何でも、勤務交代時を狙ったように、一般病棟に空床ができて、急な患者さんの移送に相成った様子。バーバラを手伝って患者さんが去った後は、空床。ご近所さんの手伝いが一段落したところで、救急外来（ER）からご新規さんの受け入れ。ご新規のマケットさん（仮名）は、もともと高血圧、高コレステロール血症の既往がある方で、昨日から風邪ぎみのため、今日午後、かかりつけの医師を訪れたクリニックの帰りに、バス停で意識を消失されたとのこと。10分ほど意識消失の後、救急隊が駆けつけた時には左半身が全く動かなかったと言うマケットさん。すぐにERに運ばれ、頭部CTの結果、脳血栓と診断され、血栓溶解剤が投与される。これが正しい判断で、数時間後には、まだ口角の下降が残るものの、左半身の動きも見事回復。血栓溶解剤投与後の出血監視プロトコールのために、通常なら脳神経観察病棟に送られるはずが、空床がないため、当ICUへ。なので、いわゆる、なんちゃってICU患者さん。頻回なバイタルチェックと脳神経アセスメントの他はすることナッシング。土曜の夜も観察病棟のベッドが空かず、あまりにもすることなさそうだからという理由で、隣室の患者さんを二重担当。この透析の患者さんもすることナッシング。しかも、午前二時には例年より早い夏時間開始のため、午前３時に時計が進められ、勤務時間が一時間短縮、で、お得で予定通り（？）まったりした週末を過ごす。夏時間開始ってのに、オタワは大雪に見舞われ、日曜の朝はその積雪のすごさ故、「すみません、家の玄関から出られません」「車庫が開けられません」と言う内容の欠勤／遅刻電話が相次ぎ、日勤の二重担当、連発。今夜は休みだから、数時間なら超過勤務しても良いですよ、と、数人の同僚が申し出るが、なんとか人手が集まり、解散。外に出て、雪の山にびっくり。夏時間、と言えど、春は遠し。。。
2008/03/09
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今週のまとめ＋パートタイマーへの道。
とうとう、師長さんと話がつき、パートタイムへ移行決定したのだが、これも、まず、現在のフルタイムポジションを辞職して、パートタイムポジションに応募しないといけないとか、いろいろ面倒くさい。取りあえず、うまく行けば来学期からパートになる予定。取りあえず、これまでの週3日が大変だったから、2日に減らして様子を見ようと思っているが、一度勤務時間を減らすと、そのままずるずると、最低保証勤務時間（月２日勤務）に落ちて行きそうな予感。あは。修士クラス「研究の評価と利用」第８週目。今週は診断検査とスクリーニング検査の評価について。新生児の疼痛スケール評価の論文を読んでディスカッション。論文と教授のメモ程度の用語解説以外に授業の基礎になるものがないからか、分かりづらいのもあるし、授業の終わりが近づいていると思うと、期末論文のことが頭にちらついて、なかなか内容に集中できず。いかん、これじゃ。ACNPクラス「病態生理と治療」第20週目。消化管疾患の病態生理について、教科書と参考書を読み、各質問に答え、オンラインディスカッションに参加せよ。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝クラスメートらの発表は、ピロリ菌による胃・十二指腸潰瘍、大腸がん、小児の胃食道逆流疾患。ピロリ菌はルームメイトのJもやられているし、大腸がんは自分が検査にひっかかってやんので、ディスカッションへも積極的に参加。検査の実際なんかについて経験談を披露。ところが、上には上がいて、これも今週のテーマの一つである炎症性腸炎もちのクラスメートが、18年間毎年大腸ファイバー検査を欠かせない、という体験談を披露。いや、参りました。
2008/03/06
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今週末のまとめ（３連日勤）＋勤務形態変更希望。
新しい髪型、皆が褒めてくれるのは嬉しいんだけど、歯に衣着せぬ同僚には「うわぁ、さらに若く見えるね。家の娘の同級生みたいよ」って、あんたの娘、14歳じゃん。ちっとも嬉しくないよ。ま、それはともかく、今週末の担当は、ひと月ほど前に子宮がんのため、子宮全摘術を受けた後、インフルエンザのような症状が続き、悪化するものの回復の気配が全くないため救急外来を受診中に血圧低下、呼吸不全を来たし、当ICUにいらしたばかりのジャンセンさん（仮名）。診断は敗血症によるショックだが、感染源がはっきりせず、手術創の感染がまず疑われ、とりあえず抗生剤治療が開始される。12誘導心電図では心筋梗塞が発見され、呼吸状態の悪化は肺水腫によるものと診断。心機能の低下によるものと考えられ、バイパップと呼ばれる呼吸補助機を装着される。金曜に心エコーが実施された結果、心臓の拡張期に不全があるものの、その他は特に異常なしと判断され、バイパップ中止。熱も白血球も下がり始め、昇圧剤の減量開始とともに、利尿剤の点滴も開始。日曜日にはすっかり元気になられ、朝からスパ・シンプソンの全身トリートメント。昇圧剤も完全中止にこぎつけ、利尿剤の成果も上々、肺のレントゲンも随分クリアになっている。明日あたりには、一般病棟に移れそう。前回のペーパーの点が最悪だった事件（？）をしかと受け止めて、これ以上フルタイム勤務は無理と言う結論に達し、勤務形態をパートに変えてもらうべく、金曜日の休憩時間に師長室を直撃！するが、師長さんたら、院外カンファレンスに出席でお休み。思い切って決断した時に限ってこれなんだから・・・。気持ちが揺れるわぁ。
2008/03/02
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