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ブログを始めるつもりは全くありませんでしたが、某○○問題というブログのとんでもない記事を指摘するため、仕方なく開設することにしました。
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2007/01/24
カテゴリ： カテゴリ未分類
手術中に体内へガーゼを置き忘れる医療ミスは何度もニュースになりました。
検索結果 の様に大量に出て来ます。
置き忘れが原因で腫瘍が出来た例も、 手術したら４０年前のガーゼ 同じ病院で置き忘れ 以外にもあったと記憶しています。
考えて見ると、大きな手術になればなるほど、こういったミスが置き易いのは当然かも知れません。
・手術する側も大きな手術や緊急手術の場合ほど焦りが出る
・部位が大きくなるほど、出血量が多くなり、ガーゼなどが見分けにくくなる
・混成の緊急チームである可能性もある
これは日本だけではなく、アメリカでも同様の様です。
Risk Factors for Retained Instruments and Sponges after Surgery
米国マサチューセッツ州の医師の1/3が加入する保険会社のデータベースを使って、手術用具を置き忘れた事故のケースを、1985－2001年のあいだに54例確認した。
・異物置忘れ群54人（６１個）とコントロール群235人の比較。
・異物置き忘れの種類： ガーゼ：64%、器具：31%
・異物置きわすれ患者のうち37例（69%）は再手術が必要だった。
・２群の比較では、緊急手術の割合は 33% ： 7%
・２群の比較では、術式の変更の割合は 34% ： 9%
・患者が肥満の場合、置き忘れが多くなった
（同様の内容の日本語訳が 手術用具の体内への置き忘れ、緊急手術や術式変更で危険増 にあります。同一事例で多分発表した舞台が違うだけと思います。）
当然、各病院などでも色々対策を発表していて、例えば 新発田病院の医療事故防止への取り組み
けれど、人間のやることですので、どうしても間違いは付いて回りますし、上記の様な方法は複雑になりがちで、そのためのミスも逆に出てくる可能性もあります。
例えば、「ガーゼ置き忘れ」防止策 」では、「３ ：手術終了前に、使用したガーゼ等の枚数と身体から取り出した枚数が一致する事を、複数の関係者が確認します。」と２重チェックするとしていますけれど、「１ ：手術に準備したガーゼ類は全て、数を数え記録します。」とこちらは複数で、とはしていませんので、始めにカウントミスしていたら余計混乱することになります。
複数でカウントしても、同時にカウントすると、同じ錯誤に陥る場合がありますので、この後、時間を置いて（望ましくは第３者が）更に確認し直すことまでしないとまた再発するかも知れません。
「２ ：手術中に使用したガーゼ類、身体から取り出したガーゼ類を全て数え記録します。」ということも、突然患者の様態が悪化し、手術室内が騒然とし始めたらどこまで徹底できるか分かったものではない、ということも言うまでもないと思います。
ついでに、「患者取り違い」防止策 も本人の名前とカルテの突合せですので、取り違いの可能性はまだあると思います。
地域固有の姓の人が多いことと（勿論ありふれた苗字の場合も同様です）、名前も流行があり、同じ年代では同じ様な名前の人が多くなる、ということ、更には、高齢になれば同年代の人は同じような疾患にかかる可能性も高くなります。
地方の総合病院など、病人が集中する特定の病院では割と見かけるのではないでしょうか。
根本は、手術する外科医が手術当日まで患者をきちんと把握できない程忙しいことが問題と思います。
今までも、 飛騨市民病院の小児科常設困難 や、 野母崎病院の療養病床休止 医師不足で4月から の様なニュースはかなり流れて来ていましたけれど、昨日の毎日新聞には 「公立病院の半数 診療縮小 東京・大阪でも医師不足」 というニュースが掲載されていました。
こういった医療制度の矛盾をまず見直すことが先決だと思います。
ところで、犬の同様の事故ですけれど、やっぱり結構発生している様です。
有名なこの 訴訟事件（飼犬の死亡につき獣医に診療上の過失があったとされた例） 以外にも、例えばこの 子宮蓄膿症と腹膜炎に伴い重度のDICがみられた犬の１例：苅谷動物病院 の様に、裁判にはならない事例もあるようです。
そこで、こういう 手術用具にＩＣタグ…“置き忘れ”体外から検知 発想が出てくるのは当然の成り行きと思います。
ついでに、このニュースの関連情報として、 ワクチンで肥満防止、日米チーム動物実験成功 が目に留まりました。
犬の歯周病ワクチン や、アルツハイマーのワクチンも開発中ですので、その内ワクチンだらけになってしまうような気がしてちょっと不安です。
検索結果 の様に大量に出て来ます。
置き忘れが原因で腫瘍が出来た例も、 手術したら４０年前のガーゼ 同じ病院で置き忘れ 以外にもあったと記憶しています。
考えて見ると、大きな手術になればなるほど、こういったミスが置き易いのは当然かも知れません。
・手術する側も大きな手術や緊急手術の場合ほど焦りが出る
・部位が大きくなるほど、出血量が多くなり、ガーゼなどが見分けにくくなる
・混成の緊急チームである可能性もある
これは日本だけではなく、アメリカでも同様の様です。
Risk Factors for Retained Instruments and Sponges after Surgery
米国マサチューセッツ州の医師の1/3が加入する保険会社のデータベースを使って、手術用具を置き忘れた事故のケースを、1985－2001年のあいだに54例確認した。
・異物置忘れ群54人（６１個）とコントロール群235人の比較。
・異物置き忘れの種類： ガーゼ：64%、器具：31%
・異物置きわすれ患者のうち37例（69%）は再手術が必要だった。
・２群の比較では、緊急手術の割合は 33% ： 7%
・２群の比較では、術式の変更の割合は 34% ： 9%
・患者が肥満の場合、置き忘れが多くなった
（同様の内容の日本語訳が 手術用具の体内への置き忘れ、緊急手術や術式変更で危険増 にあります。同一事例で多分発表した舞台が違うだけと思います。）
当然、各病院などでも色々対策を発表していて、例えば 新発田病院の医療事故防止への取り組み
けれど、人間のやることですので、どうしても間違いは付いて回りますし、上記の様な方法は複雑になりがちで、そのためのミスも逆に出てくる可能性もあります。
例えば、「ガーゼ置き忘れ」防止策 」では、「３ ：手術終了前に、使用したガーゼ等の枚数と身体から取り出した枚数が一致する事を、複数の関係者が確認します。」と２重チェックするとしていますけれど、「１ ：手術に準備したガーゼ類は全て、数を数え記録します。」とこちらは複数で、とはしていませんので、始めにカウントミスしていたら余計混乱することになります。
複数でカウントしても、同時にカウントすると、同じ錯誤に陥る場合がありますので、この後、時間を置いて（望ましくは第３者が）更に確認し直すことまでしないとまた再発するかも知れません。
「２ ：手術中に使用したガーゼ類、身体から取り出したガーゼ類を全て数え記録します。」ということも、突然患者の様態が悪化し、手術室内が騒然とし始めたらどこまで徹底できるか分かったものではない、ということも言うまでもないと思います。
ついでに、「患者取り違い」防止策 も本人の名前とカルテの突合せですので、取り違いの可能性はまだあると思います。
地域固有の姓の人が多いことと（勿論ありふれた苗字の場合も同様です）、名前も流行があり、同じ年代では同じ様な名前の人が多くなる、ということ、更には、高齢になれば同年代の人は同じような疾患にかかる可能性も高くなります。
地方の総合病院など、病人が集中する特定の病院では割と見かけるのではないでしょうか。
根本は、手術する外科医が手術当日まで患者をきちんと把握できない程忙しいことが問題と思います。
今までも、 飛騨市民病院の小児科常設困難 や、 野母崎病院の療養病床休止 医師不足で4月から の様なニュースはかなり流れて来ていましたけれど、昨日の毎日新聞には 「公立病院の半数 診療縮小 東京・大阪でも医師不足」 というニュースが掲載されていました。
こういった医療制度の矛盾をまず見直すことが先決だと思います。
ところで、犬の同様の事故ですけれど、やっぱり結構発生している様です。
有名なこの 訴訟事件（飼犬の死亡につき獣医に診療上の過失があったとされた例） 以外にも、例えばこの 子宮蓄膿症と腹膜炎に伴い重度のDICがみられた犬の１例：苅谷動物病院 の様に、裁判にはならない事例もあるようです。
そこで、こういう 手術用具にＩＣタグ…“置き忘れ”体外から検知 発想が出てくるのは当然の成り行きと思います。
ついでに、このニュースの関連情報として、 ワクチンで肥満防止、日米チーム動物実験成功 が目に留まりました。
犬の歯周病ワクチン や、アルツハイマーのワクチンも開発中ですので、その内ワクチンだらけになってしまうような気がしてちょっと不安です。
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