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ブログを始めるつもりは全くありませんでしたが、某○○問題というブログのとんでもない記事を指摘するため、仕方なく開設することにしました。
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2007/03/07
カテゴリ： カテゴリ未分類
前回の続きです。
非ステロイド性抗炎症剤（ＮＳＡＩＤｓ）には、従来からあるＣＯＸ－１とＣＯＸ－２の両方を非選択的に阻害するものと、前回取り上げました、副作用の低減を狙ったＣＯＸ－２選択的阻害剤の２通りあります。
Ｗｉｋｉの 非ステロイド性抗炎症薬 には
『 (最近では, COX-1,COX-2共に抑制された場合のみ消化管障害が発現し, いずれかが阻害されずに残っている場合には消化管障害は起きにくいことがCOX-1あるいはCOX-2、もしくはCOX-1とCOX-2を遺伝的に欠損させたマウスの実験から明らかとなっている)』
とあり、このことから
『前述のようにCOX-1/2をともに阻害すると消化管の障害が出現するため、COX-2選択性の高い薬剤が開発された。しかし、血小板凝集抑制作用のあるプロスタサイクリンがCOX-2阻害により減り、相対的にトロンボキサンA2の働きが強まり、血栓傾向が高まり心血管事故が増える事が知られrofecoxib(Vioxx®)は自主的回収になった。』
という経緯があります。
PhizerのBextra (valdecoxib)、MerckのVioxx (rofecoxib) は撤退、Celebrex (celecoxib)は再評価など、かなり当初の目論見と食い違い、副作用が大きな問題になっています。
(10/08)抗炎症薬Vioxx回収後の治療選択
(1/7)非ステロイド性抗炎症薬全般を再評価 ）
アメリカ心臓病協会はセレブレックスを使用する前に別のより安全な手段を模索することを勧めています。（ American Heart Association making Celebrex recommendations ）
そして、同協会はthe journal Circulation で、 セレブレックスや他のＣＯＸ－２選択的阻害剤は心臓病若しくはそのリスクのある患者には最後の手段としてだけ使用するよう声明を出しています。（ Celebrex Should Be Last Resort, Heart Experts Say ）
ところで、ＦＤＡが２００５年に出したこの COX-2 Selective (includes Bextra, Celebrex, and Vioxx) and Non-Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) では、既存の非選択的阻害剤に付いても、心血管系事象のリスクと生命に係わり得る消化管出血のリスクを強調したラベルに変更する様、求めています。
（ ＭｅｄＷａｔｃｈ安全情報 の「Cox-2選択的（Bextra、セレブレックス、Vioxxなど）非ステロイド抗炎症剤（Nsaids)2005/6/15」（４件目）に概要があります。訳文のタイトルはCox-2選択的非ステロイド抗炎症剤、としてありますけれど、非選択的非ステロイド抗炎症剤も含んでいます。）
この背景には、第22回 国際薬剤疫学会（06/08/24-27）の Session: COX-2 and Cardiovascular Events
「5） Concomitant Aspirin Use Reduces Acute Myocardial Infarction Risk in Cyclooxygenase-2 selective and Non-Selective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Users」で示された
という認識があるようです。
結論は
『Cox-2選択性及び非選択性NSAIDsでのAMIのリスクが、アスピリン併用によって減少した。これはNSAIDsのPGI2産生阻害が循環器系リスクの増加に関連していることを示唆している。』
というもので、非選択性NSAIDsの場合も、ＣＯＸ－２選択的阻害剤と同様、心血管事故のリスクが存在しうる、ということです。（勿論リスクの程度は個々の薬によって違います。 非ステロイド性抗炎症薬【ＮＳＡＩＤs】 に主なＮＳＡＩＤsの一覧があります）
『Indomethacinではリスクが完全には減少せず、ibuprofenでは減少しなかったことから、これはアスピリンの血小板Cox-1への結合競合のためと考えられる。』
との結論を受けてか、ＦＤＡではイブプロフェンとアスピリンの使用に関して、 New Information for Healthcare Professionals Concomitant Use of Ibuprofen and Aspirin という警告を出しています。
上記 Session: COX-2 and Cardiovascular Events では、非Coxib系のCox-2選択的NSAIDsや、従来の非選択的NSAIDs、或いはこれらの暦時間の交絡によるバイアスの可能性などに付いてもレポートしています。
・構造式にかかわらずCox-2選択的NSAIDsの使用により急性心筋梗塞のリスクが上昇。Coxib系Cox-2 NSAIDsと非coxib系Cox-2 NSAIDsでリスクの上昇は同程度であった。
・急性心筋梗塞のリスク上昇がCox-2阻害剤のclass effectであるとの仮説を支持するものであった。リスクは用量依存的に上昇する傾向がみられた。
・Diclofenacに比してrofecoxibの使用で心筋梗塞のリスクが上昇する可能性があるが、meloxicamではそのような影響がないと考えられ、またそのリスクも3つの集団中2つにおいてやや減少。
・これまでの公表文献ではNSAIDsとCox-2阻害剤の循環器への影響について一貫していない。研究によっては暦時間の交絡によるバイアスの可能性がある。→これまで公表されている研究間での推定リスクの差は、暦時間での交絡が原因となっているのではないと思われる。
再度Ｗｉｋｉの 非ステロイド性抗炎症薬 から引用します。
『 NSAIDsの胃腸障害作用は用量依存性 であり、多くの場合致命的となる胃穿孔や、上部消化管出血を起こす。概ねNSAIDsを処方された患者の10～20％に消化器症状が現れ、アメリカでは年間に10万人以上が入院し、1万6千500人が死亡している。また、薬剤が原因の救急患者の43％をNSAIDsが占めている。』
一般に、関節炎等は発病すると長期間（生涯）続きます。
そういった疾患に対し、用量依存的な副作用があるということは、ＮＳＡＩＤｓが（短期的な痛み止めとして使用する場合を除き）本質的には不適当である、ということではないでしょうか。
また、ＮＳＡＩＤｓは一般に、一時的な効果は目覚しいものがあるようです。
それ故、治療する側も安易に投与する傾向が見られる様です。
これもＷｉｋｉの 非ステロイド性抗炎症薬 からの引用です。
『このような事の多くは、本当は避けられたとする研究結果もある。ある研究によると、NSAIDsを処方された患者の42％は、実際は不必要な処方であった（参考文献1）。』
（ネット接続環境の変更は終わりました。まだＰＣの動作は不安定で、ＨＤＤにも障害があるようです。
近い内にＨＤＤの換装を行いますので、その時はまたアップロードは不定期になると思います。）
非ステロイド性抗炎症剤（ＮＳＡＩＤｓ）には、従来からあるＣＯＸ－１とＣＯＸ－２の両方を非選択的に阻害するものと、前回取り上げました、副作用の低減を狙ったＣＯＸ－２選択的阻害剤の２通りあります。
Ｗｉｋｉの 非ステロイド性抗炎症薬 には
『 (最近では, COX-1,COX-2共に抑制された場合のみ消化管障害が発現し, いずれかが阻害されずに残っている場合には消化管障害は起きにくいことがCOX-1あるいはCOX-2、もしくはCOX-1とCOX-2を遺伝的に欠損させたマウスの実験から明らかとなっている)』
とあり、このことから
『前述のようにCOX-1/2をともに阻害すると消化管の障害が出現するため、COX-2選択性の高い薬剤が開発された。しかし、血小板凝集抑制作用のあるプロスタサイクリンがCOX-2阻害により減り、相対的にトロンボキサンA2の働きが強まり、血栓傾向が高まり心血管事故が増える事が知られrofecoxib(Vioxx®)は自主的回収になった。』
という経緯があります。
PhizerのBextra (valdecoxib)、MerckのVioxx (rofecoxib) は撤退、Celebrex (celecoxib)は再評価など、かなり当初の目論見と食い違い、副作用が大きな問題になっています。
(10/08)抗炎症薬Vioxx回収後の治療選択
(1/7)非ステロイド性抗炎症薬全般を再評価 ）
アメリカ心臓病協会はセレブレックスを使用する前に別のより安全な手段を模索することを勧めています。（ American Heart Association making Celebrex recommendations ）
そして、同協会はthe journal Circulation で、 セレブレックスや他のＣＯＸ－２選択的阻害剤は心臓病若しくはそのリスクのある患者には最後の手段としてだけ使用するよう声明を出しています。（ Celebrex Should Be Last Resort, Heart Experts Say ）
ところで、ＦＤＡが２００５年に出したこの COX-2 Selective (includes Bextra, Celebrex, and Vioxx) and Non-Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) では、既存の非選択的阻害剤に付いても、心血管系事象のリスクと生命に係わり得る消化管出血のリスクを強調したラベルに変更する様、求めています。
（ ＭｅｄＷａｔｃｈ安全情報 の「Cox-2選択的（Bextra、セレブレックス、Vioxxなど）非ステロイド抗炎症剤（Nsaids)2005/6/15」（４件目）に概要があります。訳文のタイトルはCox-2選択的非ステロイド抗炎症剤、としてありますけれど、非選択的非ステロイド抗炎症剤も含んでいます。）
この背景には、第22回 国際薬剤疫学会（06/08/24-27）の Session: COX-2 and Cardiovascular Events
「5） Concomitant Aspirin Use Reduces Acute Myocardial Infarction Risk in Cyclooxygenase-2 selective and Non-Selective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Users」で示された
という認識があるようです。
結論は
『Cox-2選択性及び非選択性NSAIDsでのAMIのリスクが、アスピリン併用によって減少した。これはNSAIDsのPGI2産生阻害が循環器系リスクの増加に関連していることを示唆している。』
というもので、非選択性NSAIDsの場合も、ＣＯＸ－２選択的阻害剤と同様、心血管事故のリスクが存在しうる、ということです。（勿論リスクの程度は個々の薬によって違います。 非ステロイド性抗炎症薬【ＮＳＡＩＤs】 に主なＮＳＡＩＤsの一覧があります）
『Indomethacinではリスクが完全には減少せず、ibuprofenでは減少しなかったことから、これはアスピリンの血小板Cox-1への結合競合のためと考えられる。』
との結論を受けてか、ＦＤＡではイブプロフェンとアスピリンの使用に関して、 New Information for Healthcare Professionals Concomitant Use of Ibuprofen and Aspirin という警告を出しています。
上記 Session: COX-2 and Cardiovascular Events では、非Coxib系のCox-2選択的NSAIDsや、従来の非選択的NSAIDs、或いはこれらの暦時間の交絡によるバイアスの可能性などに付いてもレポートしています。
・構造式にかかわらずCox-2選択的NSAIDsの使用により急性心筋梗塞のリスクが上昇。Coxib系Cox-2 NSAIDsと非coxib系Cox-2 NSAIDsでリスクの上昇は同程度であった。
・急性心筋梗塞のリスク上昇がCox-2阻害剤のclass effectであるとの仮説を支持するものであった。リスクは用量依存的に上昇する傾向がみられた。
・Diclofenacに比してrofecoxibの使用で心筋梗塞のリスクが上昇する可能性があるが、meloxicamではそのような影響がないと考えられ、またそのリスクも3つの集団中2つにおいてやや減少。
・これまでの公表文献ではNSAIDsとCox-2阻害剤の循環器への影響について一貫していない。研究によっては暦時間の交絡によるバイアスの可能性がある。→これまで公表されている研究間での推定リスクの差は、暦時間での交絡が原因となっているのではないと思われる。
再度Ｗｉｋｉの 非ステロイド性抗炎症薬 から引用します。
『 NSAIDsの胃腸障害作用は用量依存性 であり、多くの場合致命的となる胃穿孔や、上部消化管出血を起こす。概ねNSAIDsを処方された患者の10～20％に消化器症状が現れ、アメリカでは年間に10万人以上が入院し、1万6千500人が死亡している。また、薬剤が原因の救急患者の43％をNSAIDsが占めている。』
一般に、関節炎等は発病すると長期間（生涯）続きます。
そういった疾患に対し、用量依存的な副作用があるということは、ＮＳＡＩＤｓが（短期的な痛み止めとして使用する場合を除き）本質的には不適当である、ということではないでしょうか。
また、ＮＳＡＩＤｓは一般に、一時的な効果は目覚しいものがあるようです。
それ故、治療する側も安易に投与する傾向が見られる様です。
これもＷｉｋｉの 非ステロイド性抗炎症薬 からの引用です。
『このような事の多くは、本当は避けられたとする研究結果もある。ある研究によると、NSAIDsを処方された患者の42％は、実際は不必要な処方であった（参考文献1）。』
（ネット接続環境の変更は終わりました。まだＰＣの動作は不安定で、ＨＤＤにも障害があるようです。
近い内にＨＤＤの換装を行いますので、その時はまたアップロードは不定期になると思います。）
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